百度：刑事附带民事诉讼状 范文
如：
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https://www.66law.cn/question/655955.aspx
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刑事附带民事起诉状
　一、格式
自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
被告人：(同上)
案 由：(罪名)
诉讼请求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任：
2 、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实与理由：(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
证据和证据来源：(包括)证人姓名和住址：
　　此致
　　*** 人民法院
                   　自诉人：
　                   　年　　月　　日
附：本诉状副本　　份
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