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印度医疗保障体制主要内涵及对我国的启示
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印度是世界上人口仅次于中国的发展中国家,但印度的医疗保障体制却具有一定的特色,为印度社会的整体发展起到不少促进作用。中国与印度同为发展中国家，在人口、经济状态等方面都较相似,因此,探讨印度在医疗保障方面取得的某些经验,对我们会有一些借鉴作用。 1 印度医疗保障体系概况 1.1 政府主导的公共医疗体系 印度在1949年通过的第一部宪法中明确规定：所有国民都享受免费医疗。政府为了落实宪法赋予人民的权利，保证广大民众病有所医，于是推行了全民免费医疗制度，建立了一套公共医疗服务体系。这一体系包括国家级医院、邦(省)级医院、地区级医院、县级医院和乡级医院共五个层次，除此之外还有各级医疗中心。在政府医院就医，不论是政府公务员，还是企事业单位工作人员甚至无业人员，也不论是城市居民，还是农村人口，都享受免费医疗。政府医院确实存在资金短缺、管理不善和条件较差等诸多问题，主要表现为：药品和诊断化验缺乏、病人候诊时间长、医生服务态度差以及医院环境恶劣等，但到政府医院就诊的大多是低收入人群，他们对医疗条件要求不高，所以政府医院基本满足了弱势群体的基本医疗需求，从而对维护社会的公平与稳定起到重要的作用，因此政府宁愿背着巨额的财政负担也要维持这些医院的运转。 1.2 竞相发展的私立医院 由于印度政府每年用于公共卫生支出的费用有限，现有的公共卫生医疗系统不能满足全体居民医疗服务需求，于是政府通过税收减免、建筑用地低费率等优惠政策积极鼓励私立医院发展。各种私立医院竞相发展为不同层次需求的人群提供相应的医疗服务。由于政府医院提供免费医疗服务，其条件比私立医院要差很多，私立医院拥有高水平的医务人员，很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书；再加上私立医院有先进的医疗设备和管理方式，使得私立医院的诊疗水平和费用远高于政府医院，所以经济条件好的患者自然“分流”到私立医院。与此同时，政府也相应地对私立医院实行必要的干预，譬如，政府要求私立医院担负一定的社会责任，为贫穷患者适度减免费用；对私立医院的诊疗费和医药费实行严格监管等等，从而引导它们健康发展。 1.3 比较完善的农村三级医疗网络体系 印度农村的三级医疗网络体系包括保健站（sub-centre）、初级保健中心（primary health centre）和社区保健中心（community health centre）三部分，免费为公众提供医疗服务。保健站是实施基本医疗保健的机构，每个保健站一般有一名女性保健人员和一名男性保健人员，女性保健人员的工作是负责母婴健康、计划生育、预防接种和发放基本药品。一个保健站负责邻近村庄3 000至5 000个村民的卫生保健服务，它是社区和传送医疗保健服务之间的连接点，其运行费用由印度的家庭福利部全力支持；初级保健中心的建立和维持由州（联邦）政府负责，每2万至3万农村居民配备一个初级保健中心，它是农村地区和地方政府卫生官员之间的第一个连接点，是每6个保健站的转诊单元，但是较为严重或者需要住院的病人只能送往社区保健中心或者地区医院，它的职责主要是提供治疗性、预防性、促进性和家庭福利性服务，同时负责对6个保健站的监管工作；社区保健中心也是由州（联邦）政府建立和维持，每10万农村居民配备1个社区保健中心，中心配备较完善的医疗设备和充足的医务人员，它是4个初级保健中心的上级转诊医院，社区保健中心无法处理的病人再送往地区医院。 尽管这套农村医疗体系在实际运行中存在许多不足之处，如保健站和保健中心覆盖面不足、基础设施薄弱、卫生人员和医疗物资缺乏等等，使得依赖这些基本条件的公共医疗卫生服务无法充分开展起来，但是，印度农村的这套医疗体系在一定程度上减轻了农民家庭的经济负担，也保证了社会公平。 1.4 形式多样的社会医疗保险项目 印度的医疗保险制度十分注重覆盖弱势群体，为了能将绝大多数人都纳入社会医疗保险之中，近年来，政府积极探索医疗保险制度的创新。在印度,除了两个政府性社会保险计划分别是为正规组织部门员工提供保险的“国家雇员医疗保险计划”和为中央政府雇员提供保险的“中央政府医疗保险计划”之外，非正规经济部门还在医疗保险制度创新上推出了三种医疗保险：农产品加工企业组织合同农户向保险公司集体投保、非政府组织为成员设计保险项目集体向保险公司投保、非正规经济产业工会的健康福利项目，这些保险项目主要针对的是发病率较低但医疗费用较高的大病风险。社区和社团集体投保一方面降低了保险公司的交易成本使得非正规就业者获得正规保险服务，另一方面由于和保险公司挂钩从而强化了单个社区和社团的风险分散能力。兴办这些保险项目不仅有利于成员的健康安全和收入安全，而且有助于加强社区和社团的凝聚力。 2 印度医疗保障体制的特点给我国的启示 2.1 公共卫生医疗服务目标定位明确 印度的公共卫生项目虽然是针对全民的，但这些项目在目标定位方面，尤其强调确保让贫困人口及弱势群体获得最基本的卫生服务，通过这种准确集中的目标群体定位方式来扩大穷人在医疗方面的福利，也正因如此，印度的国家卫生干预具有极强的正面社会影响。印度的公共卫生投入只占卫生总费用的17.9%，2005到2006年度政府用于农村地区公共健康事业的资金为1 028亿卢比（约合24亿美元），与世界上很多国家相比并不算多，但政府把有限的投入公平地配置到最需要医疗服务的地方。就卫生筹资与分配的公平性而言，按照世界卫生组织成员国评估排位，印度居第43位，比中国的第188位明显居前。这说明在公共医疗资源利用方面，中国存在着严重的不公平现象，中国在未来公共卫生服务体系的改进中，应该提高贫困人口及弱势群体对于公共卫生服务的利用率并增强服务可及性，这样才能体现社会公平和兼顾利益平衡。 2.2 医疗行业公私并存，贫、富群体各有所依 不同经济水平的人群对于医疗服务的选择会有差别，而政府的公共卫生医疗又不可能完全满足各层群体的医疗需求。因此，印度在确保政府医院稳定运转的前提下，积极鼓励私立医院健康发展，坚持两手抓。这种公立医院和私立医院并存的状态使得印度各层消费群体在价格和服务等方面都能找到适合自己的医疗服务提供者。在这一点上，我们也应该建立能满足不同层次需求的医疗体系，其中措施之一就是要积极鼓励、扶持私立医院的发展，政府首先应当制定严格甚至是苛刻的准入制度，在资格准入上公平竞争不受歧视和排斥，让市场竞争的规律使它们达到自然的优胜劣汰，各级政府卫生行政部门同时要加强监管，引导它们健康发展。 2.3 公共卫生医疗服务重在预防 印度政府医院免费医疗项目和全民免费免疫计划为国民提供了基本的医疗保障，这些基本的医疗服务为人们特别是贫困人口及弱势群体在预防保健方面发挥着重要作用。这点更体现在印度的农村医疗体系中，三个层次的保健中心都是以基本的预防保健为主。为了完善现有农村医疗体系的预防保健功能，印度政府还在2005年开始实施“全民农村健康计划”（National Rural Health Mission）,该计划的目标是要增加人们尤其是一些贫困地区的穷人、妇女和儿童获得有质量、有效率的医疗保健的可能性和途径并建立整合的、全面的初级保健系统。由此可见，印度政府对预防保健尤其是农村卫生工作很重视。这点启示我们正在进行的医疗卫生体制改革也要注重预防保健在医疗保障体系中的作用，要充分加强和发挥城市社区卫生服务中心和农村乡镇医院以及村卫生所的预防保健功能。2.4 医疗保险方面的制度创新 西方学者一般都认为发展中国家由于贫穷支付不起建立社会保障制度的代价，但是印度政府非常注重公共卫生制度的创新，在医疗保险制度创新上就走出了发展中国家的一条适合自己的新路。比如印度非正规经济部门推出的三种医疗保险方式克服了常规保险项目无法接纳的低收入或收入不确定者投保的障碍，这种制度上的创新为我们开拓了思路，中国将来的医疗保险制度也可以实行灵活多样的多层次的符合中国国情的形式，以扩大覆盖面并实现全覆盖为其最大目标。 3 结语 从对印度医疗保障体制的概况介绍和特点分析中，我们可以看到，尽管印度的医疗保障体系也存在着许多问题和不足，但不可否认的是它在维护社会公平和稳定方面起着重要作用。中国正在进行一系列的医疗保障体制的改革，从印度给我们的启示中坚信：采取市场经济体制的发展中国家完全能够根据本国社会政治、经济文化的特点，建立独特的符合中国国情的医疗保障制度，以满足国民最基本的健康需求。 |
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