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腹腔镜在妇科临床中的应用
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腹腔镜在妇科临床中的应用 随着腹腔镜外科技术的发展，腹腔镜外科手术器械的不断发展、更新和开拓，腹腔镜手术在妇科领域内迅速扩大，尤其90年代后，随着器械设备的不断更新，手术操作技巧的提高与成熟，腹腔镜技术得到了长足的发展，在妇科的许多领域内取得了快速发展，甚至semn提出一句口号“没有腹腔镜完成不能作的手术”。腹腔镜手术优点为创口小，干扰少，痛苦少，无血或少血操作，效果好，恢复快，对神经系统、消化系统、免疫系统影响小（1），成为许多妇科医师的首先选择及患者的信赖。 一 腹腔镜在检查方面的应用： 腹腔镜应用电子成像系统，通过冷光源镜头进入腹腔内，借助电视监护系统观察腹腔的病变。随着现代科技水平的不断发展及更新，结合计算机技术使图象真实还原，直视盆腹腔全貌，必要时在可疑病变处活检，可得到明确的诊断信息，因而腹腔镜检查更优于开腹时的探察效果。它在以下检查方面具有独特的饿效果： 1 子宫内膜异位症 腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的最佳方法，特别是对不明原因不孕或腹痛患者应进行腹腔镜检查，当镜下看到典型的子宫内膜异位症病灶时，即可诊断。子宫内膜异位症腹腔镜下观察可分为无色素性病灶、含色素性病灶和子宫内膜异位症继发性病变如粘连及挛缩疤痕形成等。腹腔镜具有放大的作用，而且随着灵活的技术操作，并利用染料及热能源协助诊断，必要时采用活组织检查，能够识别直径400um的红色病灶及小至180um的无色病灶（2），因此对子宫内膜异位症诊断的可靠性强，特异性高，已成为诊断子宫内膜异位症的金标准。 2 不孕症 不孕症患者经过系列检查仍未明确原因时，必须进行腹腔镜检查，WHO建议，未经腹腔镜检查患者只能诊断未找到原因，腹腔镜检查不仅对不孕症有明确病因的作用，同时它还可以进行必要的手术治疗。 2.1 输卵管因素造成的不孕症 通过腹腔镜检查可观察输卵管的形态，管外粘连，伞部状态，有无积水，结合美蓝通液试验，能发现输卵管有无阻塞及部位，同时它可以检查盆腔的其它病变。腹腔镜在检查病变的同时还可以进行手术治疗，如输卵管粘连松解术，输卵管伞端成型术及输卵管造口术等，这可以解除由于输卵管原因引起的不孕症。 2.2 盆腔子宫内膜异位症引起的不孕症 不孕症患者经腹腔镜检查中约30—50%为子宫内膜异位症，故此对原因不明的不孕症患者应进行常规的腹腔镜检查。如果发现有明确的异位症病灶可进行局部治疗，清除病灶，重建盆腔正常解剖结构，增加受孕机会，减轻疼痛症状，对腹腔表浅的子宫内膜异位症病灶可行切除，也可用激光及电凝进行破坏病灶，对于深部的病灶最好行手术切除。 2.3 多囊卵巢综合症引起的不孕 腹腔镜检查可以明确多囊卵巢综合症的诊断，镜下观察卵巢增大，呈多囊性。目前临床使用卵巢电灼或打孔术代替过去传统的卵巢楔型切除术，具有较高的受孕率，同时腹腔镜手术发生盆腔粘连要比开腹手术少，Portuodo证实有92%的经腹楔型切除后的卵巢发生术后粘连，而经腹腔镜多次卵巢活检及卵巢楔型切除后的术后粘连率为0%，这可能与电手术组织干燥缩小，免缝合，早期活动和肠蠕动增加等因素有关（3）。 2.4 其它原因引起的不孕症 腹腔镜检查还可以发现盆腔结核病变，镜下表现为散在的粟粒样或干酪样病灶，结合活检更能明确诊断，同时腹腔镜检查还可发现由于盆腔炎症造成的重度盆腔粘连所引起的不孕症，以及由于卵巢无排卵所引起的不孕症等。 3 其它方面 腹腔镜检查可以诊断生殖道畸形，如幼稚子宫、双角子宫、残角子宫、鞍状子宫、双子宫等子宫畸形，也可诊断输卵管及卵巢畸形，这对于明确病情及治疗提供了可靠的临床价值。同时腹腔镜可用于较大难度的宫腔镜手术操作时的监护，如子宫纵隔切除术，较大的壁间内突粘膜下肌瘤，宫腔粘连松解术等。腹腔镜还可以用于人工助孕时体外受精的取卵作用，在它的监护下取卵的时间及成功率大大的提高。 二 腹腔镜手术的临床应用 腹腔镜手术具有微创、出血少或无出血，对患者影响小，术后患者恢复快等优点受到广大妇科医师的认可，随着腔镜技术的不断发展和妇科腔镜医师的不断培训，腹腔镜几乎可以替代开腹手术，几乎可以 完成妇科的各种手术。 1 子宫切除术 自从1989年Harry Reich完成第一例腹腔镜辅助下阴式子宫切除术后，腹腔镜广泛应用于子宫切除术，现在腹腔镜下子宫切除术已发展成为具有多种术式，技术非常成熟的子宫切除方法之一。腹腔镜下子宫切除术可以分为两类四中术式：A类（完全切除宫颈组织）：①腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH），②腹腔镜下全子宫切除术（TLH），B类（部分或全部保留子宫颈组织）：①腹腔镜下次全子宫切除术（LSH），②腹腔镜下筋膜内子宫切除术（CISH）。各种术式的腹腔镜子宫切除术各有其利弊和相应的适应症，目前无足够的材料证明那种术式最好，还需要长期随访，在决定手术方式时，慎重选择适应症，仔细准备必要的手术器械，避免并发症的发生。腹腔镜子宫切除术与传统的开腹手术比较，具有手术视野清楚，出血少，能清楚的了解盆腹腔脏器解剖及病变，能安全进行粘连分解及附件切除，术后恢复快，术后伤口疼痛轻。 2 子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤剔除术选择经腹腔镜手术还是开腹手术取决于子宫肌瘤的大小、数目、位置、手术操作者的技能及仪器设备情况。腹腔镜肌瘤剔除术时最好选择直经大于4cm的单发肌瘤，多发肌瘤选择3-4以内，且位于子宫表面，阔韧带内的肌瘤也可进行剔除，但因为腔镜的问题，对于巨大的肌壁间肌瘤（直径大于10cm），多发性子宫肌瘤（部分小肌瘤位于子宫肌层内），子宫颈肌瘤等作为手术禁忌症。由于腹腔镜的技术操作问题，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术不能完全代替开腹手术，相信随着仪器的发展及腔镜操作技术的提高，肌瘤剔除术的手术适应症将会不断的扩大，目前作为禁忌症的病例以后将会为腹腔镜所完成。 3 卵巢良性肿瘤 卵巢良性肿瘤指单纯卵巢囊肿、畸胎瘤、巧克力囊肿等，这类腔镜手术较为简单，包括卵巢囊肿剥除术及附件切除术等。腹腔镜下剥离卵巢囊肿时，术中抽吸囊液后，通过切口取出囊壁，所以术中注意抽吸囊液时避免囊液外渗，对术野造成污染。同时要严格选择术前病例，对于CA125升高者，应排除恶性肿瘤的可能，但有的学者提出即使临床已怀疑卵巢癌，仍可通过腹腔镜手术而不作为禁忌症。卵巢畸胎瘤在开展腹腔镜手术的初期作为禁忌症，近年来证明施术是安全的，即使瘤体破裂，油脂外溢，经反复冲洗无化学腹膜炎发生。Neizhat（4）等曾报道对部分皮样囊肿内容物遗漏的患者行二次腹腔镜检查时，未发现盆腔粘连，亦无其它遗留。 4 异位妊娠的治疗 腹腔镜治疗异位妊娠是腹腔镜妇科手术中开展最早、最成熟的手术之一，它有取代开腹手术的趋势，目前手术分为保留输卵管功能的保守性手术和切除输卵管的根治性手术两大类，近年来重点在保守性手术，包括镜下局部药物注射，镜下妊娠物吸取术和镜下输卵管切开取胚术。随着腹腔镜的临床广泛应用，几乎所有类型的异位妊娠可应用腹腔镜完成，甚至复杂的间质部及峡部妊娠也可以用腹腔镜完成，目前对病灶较小的间质部施行保留输卵管手术：切除间质部的病灶，保留远端输卵管，等待二期手术将输卵管种植于子宫腔内。腹腔镜保守性手术将输卵管的功能保留下来，但它存在一些并发症，最常见的是持续性输卵管妊娠，发生率为3-10%（5），因此术后要监测HCG或应用氨甲喋呤（MTX）或米非司酮治疗，减少并发症。如一旦发生持续性输卵管妊娠，以药物治疗为主。研究发现腹腔镜保留输卵管后可以提高宫内妊娠率，降低再次宫外孕的几率，据Anne观察，腹腔镜下保留输卵管手术术后宫内妊娠率为61.4%，再次宫外孕为15.4%，如果行患侧切除术其妊娠率为38.1%，再次宫外孕为9.8%，由此可见对于要求保留生育功能的病人在腹腔镜下行保守性手术效果明显优于根治术。 |
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