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[交流] 2005国际心肺复苏指南--3.1

电学治疗--自动体外除颤仪、除颤、电复律和起搏
本节提供自动体外除颤仪（automated external defibrillators，AED）和手动除颤仪除颤（defibrillation）、同步电复律（cardioversion）和起搏（pacing）指引。AED可由普通施救者（lay rescuers，LR）和医务人员（或医疗保健人员，healthcare providers，HCP）用于BLS，而手动除颤、电复律、起搏用于ALS治疗。
起搏加除颤：重要的组合
早期除颤对心脏骤停（SCA）是的存活率是极为重要的，由以下几个原因：（1）目击SCA最常见的起始心律是VF，（2）VF的治疗是除颤，（3）颤动持续时间越短，除颤成功可能性越大，（4）VF可能在几分钟内恶化为心脏停搏。
多项研究表明，除颤开始时间和目击者开始CPR早晚与SCA存活率相关。自VF的SCA病人倒下到除颤，每延后一分钟，如果不作CPR，病人存活率下降7-10%。如果有目击者做CPR，自病人倒下到除颤时间每延后一分钟，存活率下降3-4%。目击者立即CPR并最快除颤，存活率可提高2-3倍。
目击者立即CPR，许多VF的成人可能无神经功能障碍存活，尤其是在SCA发生5分钟内进行除颤者。CPR能延长VF持续时间（即延长除颤时间窗），并为心脏和脑提供少量携带氧和养分的血流。单独行基础CPR，似乎不能消除VF并恢复灌注心律。
CPR与AED的新要求
治疗VF的SCA，施救者应尽快结合AED行CPR。为给病人提供最好的生存机会，应在心脏骤停的初期完成3步操作：（1）立即呼叫EMS系统或急诊医学反应系统，（2）提供CPR，（3）使用AED。如果有两位或更多施救者，呼叫EMS和CPR应同步进行。
无论CPR还是除颤延时，均会降低SCA的存活率。90年代，有人认为CPR可用广泛发展的AED计划取代。Cobb指出，西雅图目击者使用AED越多，SCA病人的生存率越出乎意料地低。他指出这是因为过分强调AED而忽略了CPR所致，越来越多的证据支持他的观点。第4部分：“成人基础生命支持”总结了有效胸外心脏按压和最少中断按压的重要性。
在2005年的研究会上，评估了CPR除颤联合的两个重要问题。第一个问题是CPR是否应在除颤前进行。第二个问题是连续除颤的次数。
先除颤还是先CPR
当目击者发现院外心脏骤停，身边有AED并很快可用，施救者应尽可能使用AED。HCP处理院内或其他有AED机构的心脏骤停病人时，应立即CPR并尽可能快地使用AED/除颤器。本指南推荐早期CPR和早期除颤，特别是SCA发作地有AED并很快可用时。
如果院外心脏骤停没有EMS目击者，应该先做5周期的CPR，然后检查心律并考虑除颤。每周期的CPR包括30次胸外按压和2次人工呼吸。如果按压速度为100次/分左右，5周期的CPR应花时约2分钟（范围在1.5-3分钟）。本指南推荐的先CPR后除颤，源于2个院外成人VF的SCA临床研究。研究中发现，当EMS人员赶到现场时间为4-5分钟或更长，在除颤前先做1.5-3分钟的CPR后除颤，其起始复苏成功率、存活出院率、一年存活率，均较VF的SCA者先除颤后CPR者高。一个随机研究认为，无医务人员目击的SCA先CPR后除颤（比先除颤后CPR）没有更多的好处。
EMS主管应该要求其医务人员在发现VF时，执行先做5周期的CPR后进行除颤的方案，特别是在EMS从呼叫到现场的反应时间大于4-5分钟者。没有足够的证据支持或反对院内心脏骤停者除颤前先做CPR。
1次除颤方法与连续3次除颤
在到2005研讨会时为止，没有公开发表的有关VF的SCA病人用1次除颤与3次除颤的对比人或动物的研究资料。在动物试验中发现，为作心律分析或作人工呼吸，频繁或长时间中断胸外按压，与复苏后心肌功能障碍相关，并降低生存率。两项随机试验分析表明，中断胸外按压与降低VF转化为其他心律的可能性相关。最近2个HCP进行的临床观察性研究表明，院内/外胸外按压时间只占总CPR时间的51%-76%。
在2005年的市售AED3次序贯除颤表明，从第一除颤到第三次除颤结束开始胸外按压，共耗时37秒。这种延误很难判断已报道的双相除颤器第一次除颤有效率大于90%的结论。如果第一次除颤后，VF没有终止，第二次除颤增加的好处降低，而开始CPR比除颤更有价值。这种现实结合动物实验中断按压的有害作用，表明1次除颤后立即CPR是合理的。
如果是VF/无脉VT，施救者除颤1次后应立即开始CPR，即开始胸外按压。施救者不应花时间去检查脉搏或心律，而应立即进行胸外按压。做了5周期（约2分钟）的CPR后，用AED分析心律，如果有合适可进行再除颤。如果非除颤心律，AED会告知立即继续CPR，开始胸外按压。刚除颤后按压可能引起VF并不表明有合理除颤理由。
无论何时AED的警报声不应误导LR去再评估。AED厂商应想办法减少胸外按压过程中的除颤提示。LR培训材料应强调持续CPR的重要性，除非基础或高级生命支持专业人员接管，或病人开始活动。
首次单相波除颤的效率不及首次双相波除颤。虽然用单相或双相波除颤的理想能量水平尚不明确，在权衡了首次高能量产生的潜在负面效应和延长VF产生的负面效应后，专家们一致推荐单相波的能量水平高于双相波能量。专家共识是，LR使用单相波除颤时，首次除颤能量为360J；如果第1次除颤后VF持续，应给予第2次乃至更多次的360J除颤。这种单相除颤时单剂量能量主要是简化LR的培训，但并未要求招回单相波除颤仪计划。如果培训单相波除颤器时，教授第1次与以后的几次除颤能量水平不一，也是可接受的。
一项院外VF的SCA病人研究，使用175J与320J能量的单相波除颤，无论175J还是320J用作首次除颤，大约61%的病人首次除颤后，正弦室颤波消失，这些病人自呼叫EMS到除颤的平均时间为10.6分钟，病人发展为高度房室（AV）传导阻滞的百分比相当。似乎第2或第3次320J除颤后AV阻滞的发生率比第2或第3次175J除颤后发生AV阻滞率更高，但这种阻滞是暂时的，而且不影响存活出院率。
HCP应练习协调使用CPR和除颤。当VF持续几分钟后，心肌的氧和能量已经消耗完。短暂的胸外按压可以提供心肌少量的氧和养分，这种增加的灌注使除颤成功的可能性增加。有关VF波形特征与除颤成功率的预测的研究资料表明，停止胸外按压与开始除颤之间的时间越短，除颤成功率越高。缩短停止按压与开始除颤之间的时间，哪怕只有几秒，除颤成功率就可能增加。
施救者应使用于分析心律和除颤的时间最少化，以缩短中断胸外按压时间，并准备好继续CPR，即除颤一停立即开始胸外按压。如果有2人抢救，操作AED者应在按压者从病人胸部移开他或她的手之前完成充电，一旦按压者和其他任何人不接触病人，立即放电除颤。单人施救应协调好CPR与有效AED的操作。
除颤波与能量水平
除颤是电流通过病人胸壁到达心脏，使心肌细胞除极，从而终止VF。除颤器的能量是以终止VF的最低有效能量设置的。因为除颤是发生在放电后300-500毫秒内产生的电生理事件。除颤（除颤成功）通常定义为放电后终止VF至少5秒钟。除颤后VF常反复发作，但这种发作不应归为除颤失败。
放电成功（Shock success），通常用专用名词除颤（ defibrillation）表示，不应与复苏结果如恢复再灌注心律、存活入院或存活出院相混淆。尽管复苏结果包括存活，受各种放电影响，除颤应向提高存活率靠拢，不应仅仅除颤成功。
现代除颤器根据波形分为2类：单相波和双相波。首先介绍单相波除颤器，但如今市售的几乎所有AED和手动除颤器均为双相波除颤器。能量水平因不同型号的装置不一。没有哪种特定波形（单相或双相）与心脏停搏的高ROSC恢复或存活出院率相关。
单相波除颤器
单相波是单极发送电流（即直流电）。单相波形可进一步根据脉冲电流到0的频率不同而分类。单相阻抗正弦波（MDS）即电流从脉冲高峰到0是正弦形逐渐变化的；而单相尖波（MTE）是指电流从脉冲高峰直接降到0产生的单峰形电流波。
目前很少生产单相除颤仪，但仍有不少单相除颤仪正使用，其中大多数使用MDS波。如前提到的，没有哪一种特殊波形（单相或双相）产生比其他波形对心脏骤停患者的ROSC或存活出院率更高。但研究表明，相同能量或略低于单相波的能量水平，双相波对VF的除颤更安全和有效。
双相波除颤器
研究人员收集了院内和院外的资料进行研究（电生理研究和可植入复律除颤仪[ICD]测试和评估），所有研究表明，更低能量的双相波除颤，与MDS或MTE能量渐增（200J、300J、360J）式单相除颤相比，能够达到相同或更高的终止VF的成功率。但没有直接的不同能量的双相波除颤的对比资料。
理想的首次除颤产生最有效的终止VF的双相除颤能量水平尚不清楚。几项随机和观察性研究表明，与单相波除颤相比，相对更低能量（≤200J）的双相波除颤的安全的，并能产生与同等能量或更高能量的单相波除颤相同或更高的终止VF的效率。
根据不同病人的电阻抗不同，应选用不同的放电时间和电压水平，或者开放乘余的膜阻隔（？）。尚不清楚某种波产生的直接效应（除颤）和短期效应（ROSC、存活入院率），会不会产生更好的长期效应（存活出院率、1年存活率）。与各种波形产生的最高效率相比，其他决定存活的因素（如从例下至开始CPR或除颤时间）的作用更优于某种特定的双相波或能量水平产生的效应。
固定和渐增式能量
市售的双相波AED可提供固定或渐增的除颤能量。
众多人的前瞻性研究和回顾性研究资料，均无法确定首次或其后的除颤理想的能量水平。因此无法推荐首次或其后的双相波除颤选用何种能量水平。
双相波除颤器选用两种波形的一种，两种均已证实在超过特定能量范围，可以产生有效的终止VF作用。双相除颤装置理想的除颤能量，是选用文献证明了的有效能量范围内的能量进行除颤。目前研究确认，单峰双相波（MTE）选用150-200J，或直线双相波选用120J开始除颤是合理的。第二次或以后的除颤选用与第一次一样或更高的能量进行。本文中的“选定的能量（selected）”是指操作者选定的能量（或AED产家默认的能量）。用直线双波装置，选定的能量和实际放电的能量不同；实际放电的能量是高于通常电阻抗水平的能量。例如，在一个电阻抗为80Ω的病人，选定的能量为120J，实际放电能量为150J。
没有有效证据证明，固定或渐增能量水平的双相波除颤对终止VF哪种更优。固定与渐增能量水平对终止短时和长时VF均安全、有效。某种特定的双相波的安全性和有效性、最有效的起始除颤能量、和是否使用渐增式能量进行除颤，需要更多的院内和院外研究论证。
AED
AED是利用成熟、可靠的计算机装置，使用声和视功能指引LR和HCP对SCA的VF进行安全除颤。最近的临床试验，修正了原先的AED有关胸外按压时按压频率和深度记录信息问题。如果这种装置能上市，或许某一天AED能提高施救者做CPR的功效。
普通施救者（LR）AED计划
1995年美国心脏病协会（AHA）推荐LR AED计划，以提高院外SCA的抢救成活率。此计划也就是众所周知的除颤或PAD计划。此计划的目的就是，缩短VF发作到开始CPR的时间，确保在SCA可能发作的现场有AED，并有经过培训的LR能够使用AED进行除颤。为使用此计划的最有效实施，AHA强调了组织、计划、培训的重要性，并与EMS系统连动，并能不断地、高效地改进。
机场和娱乐场所LR AED计划和***第一反应计划的研究表明，一旦发现VF的SCA病人，目击者立即开始CPR并在3-5分钟内除颤，院外有目击者的VF的SCA病人存活率达到了41%-74%。然而，这种高存活率并未在延时了除颤的病人中出现。
在AHA、美国心肺血液研究院（NHLBI）和几个AED制造商进行的一项大规模前瞻性随机研究表明，LR的CPR+AED计划在公众的实施，其院外VF的SCA存活率是早期呼叫EMS并进行早期CPR的2倍。本计划包括反应计划、LR培训、和频繁的再培训/练习。对社区LR的AED计划有以下几点要求：
一项有计划的和可实现的反应；特别需要有HCP在场指导
对预约/定的施救者进行CPR和使用AED培训
与当地EMS系统连动
计划要不断提高质量
更多的信息请浏览AHA网站：www.americanheart.org/cpr。在“Links on this site”主题下，选择“Have a question?”，然后选择“AED”。
如果在SCA发生较高的社区开展了AED计划，那LR的AED计划对SCA的存活率有很大潜在影响。在NHLBI试验中，该计划在2年中有1例发生了院外心脏骤停的病人的社区或者预计计划开展期间（即该地有＞250个年龄50岁以上的人每天[工作或居住]＞16小时）会有1例SCA发生的社区开展。
为确保有效，在抢救心脏骤停病人时，AED计划应与EMS策略有机结合起来。要求公共安全第一目击者（传统和非传统的称呼）使用CPR和AED，有助于提高SCA的存活率。要求在发生心脏骤停可能性比较高的地方（如机场、娱乐场所、运动场）开展AED计划。由于AED计划存活率的提高受开始CPR和除颤时间的影响，因此在配置了AED的地方应建立反应预案，培训可能的CPR和AED使用者，维护设备，并与当地EMS系统相协调。
大约80%的院外心脏骤停发生在私人场所或住宅区。综述者发现，没有有关家庭使用AED的有效性资料，因此，不推荐也不反对个人或家庭配备AED。
AED对非VF/无脉性心脏骤停无效，对VF终止后的无除颤指征的心律也无效。除颤后常出现无效灌注心律，除颤后应继续进行CPR直到出现可灌注心律。因此，AED使用者不仅应培训识别急证并使用AED，而且应学会进行CPR的呼吸和循环支持。

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