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masaikequ

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[交流] 有奖临床病案讨论活动四

患儿男，7月20天，因发热20+天，右上睑下垂伴口角右斜6天入院。入院前20天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高达40℃（不伴畏冷、寒战），轻微咳嗽，烦躁，大便3—4次/天，量少，为黄色稀便或糊状便，偶有少许粘液（无脓血），无呕吐，不抽搐，不伴阵阵哭吵。于当地医院就诊，诊断为“小儿肠炎，贫血”，输液治疗5天（具体用药不详），用药后患儿体温降至正常，仍烦躁。6天前，患儿体温再次升高至40 ℃ ，右上睑下垂，哭闹时口角向右歪斜，双眼球结膜充血，无分泌物，双下肢出现散在红色斑丘疹，不伴瘙痒。5天前，至当地县医院就诊，予“头孢哌酮，舒巴坦，新青Ⅱ”治疗后无明显好转，2天前，患儿在当地医院摄胸片示：“心影增大”，心脏彩超示：“心包积液”。今为求进一步治疗入我院。自起病以来，患儿精神，食欲差，大便稀，小便量较平时减少，无明显消瘦。否认既往肝炎、结核病史，按期接种。个人史：G1P1，母乳喂养，未加辅食。
体格检查
T 37.7℃，P 170次/分，R 68次/分，神清，烦躁，呼吸急促，点头样呼吸，三凹征（＋），全身未见皮疹，浅表淋巴结不大，面色苍白，双眼球结膜未见明显充血，睑结膜稍苍白，哭闹时左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，口唇苍白，皲裂，未见杨梅舌，咽不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，散在干罗音。心率170次/分，节律整齐，心音遥远，胸骨左缘2-4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下2.5cm，剑下未及，质软，缘锐。脾肋下1.5cm，移动性浊音（—）。脊柱四肢无畸形，指（趾）甲缘无脱屑，手足无硬肿，深浅反射存在，病理征阴性。
辅助检查：血常规： WBC 23.2×109/L， N 39%，L 44%，晚幼粒细胞1.0%，MONO8.0%，EO8.0% ，RBC4.05×1012/L， HGB 67g/L，MCV69.2fl，MCH20.2pg，MCHC286.0g/L， PLT514 ×109/L 胸片示：双肺纹理稍多，肺下野条索影，双侧肋胸膜增厚，未见胸腔积液。心影呈“烧瓶样”，心胸比 0.67 超声心动图：各房室大小正常，心包积液，左侧心包10mm，右侧4.6mm，心尖部4.5mm。
分析思考与讨论
1、目前考虑什么诊断,依据是什么？
2、需与那些疾病相鉴别？
3、下一步应做那些检查，理由是什么？
4、该患儿是否需使用抗生素？请说明原因。

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1楼 2008-06-10 20:59:31

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sunny1125

铁杆木虫 (正式写手)

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人气严重不足啊！

看到小木虫别的板块一步一步成长，心里很不是滋味，作为小木虫的最早版块，医学版块的发展还是慢点，不过楼主的讨论形式很不错，也很新颖，但是没有人来讨论，就起不到作用了，不过还是很想说一声楼主辛苦了！

另外我就川琦病的治疗补充一点：
川琦病是一种急性发热性儿童病，两个月大至5岁的小朋友最容易感染，其中4岁以内患者占大多数（80％），发病率无明显季节性。临床上主要表现为发热、淋巴结肿大、皮疹、眼部充血、指端硬肿等，使用抗生素、退烧药体温不降。此病最早由日本的川崎先生发现，故命名为川崎病。曾有报道说香港每年有百多名儿童患上川崎病，病者会长期发高烧，严重者会出现心肌炎，甚至死亡。不过，不少家长都不认识此症，延误子女接受治疗。
川崎病无特异疗法，主要是抗凝血、抗炎，密切观察病情变化，及早发现有无冠状动脉或心脏的损害，本症预后良好，大多数经治疗可获治愈。病死率为0 .5％ -2％。死亡原因多为心机梗塞或心衰，可突然死亡，多发生于病后第3-4周。近年研究表明川崎病在急性期存在明显的免疫失调，在发病机理上起重要作用，免疫失调的触发病因不明。现今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。