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有奖临床病案讨论 活动四
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患儿男，7月20天，因发热20+天，右上睑下垂伴口角右斜6天入院。入院前20天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高达40℃（不伴畏冷、寒战），轻微咳嗽，烦躁，大便3—4次/天，量少，为黄色稀便或糊状便，偶有少许粘液（无脓血），无呕吐，不抽搐，不伴阵阵哭吵。于当地医院就诊，诊断为“小儿肠炎，贫血”，输液治疗5天（具体用药不详），用药后患儿体温降至正常，仍烦躁。6天前，患儿体温再次升高至40 ℃ ，右上睑下垂，哭闹时口角向右歪斜，双眼球结膜充血，无分泌物，双下肢出现散在红色斑丘疹，不伴瘙痒。5天前，至当地县医院就诊，予“头孢哌酮，舒巴坦，新青Ⅱ”治疗后无明显好转，2天前，患儿在当地医院摄胸片示：“心影增大”，心脏彩超示：“心包积液”。今为求进一步治疗入我院。自起病以来，患儿精神，食欲差，大便稀，小便量较平时减少，无明显消瘦。否认既往肝炎、结核病史，按期接种。个人史：G1P1，母乳喂养，未加辅食。 体格检查 T 37.7℃，P 170次/分，R 68次/分，神清，烦躁，呼吸急促，点头样呼吸，三凹征（＋），全身未见皮疹，浅表淋巴结不大，面色苍白，双眼球结膜未见明显充血，睑结膜稍苍白，哭闹时左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，口唇苍白，皲裂，未见杨梅舌，咽不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，散在干罗音。心率170次/分，节律整齐，心音遥远，胸骨左缘2-4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下2.5cm，剑下未及，质软，缘锐。脾肋下1.5cm，移动性浊音（—）。脊柱四肢无畸形，指（趾）甲缘无脱屑，手足无硬肿，深浅反射存在，病理征阴性。 辅助检查：血常规： WBC 23.2×109/L， N 39%，L 44%，晚幼粒细胞1.0%，MONO8.0%，EO8.0% ，RBC4.05×1012/L， HGB 67g/L，MCV69.2fl，MCH20.2pg，MCHC286.0g/L， PLT514 ×109/L 胸片示：双肺纹理稍多，肺下野条索影，双侧肋胸膜增厚，未见胸腔积液。心影呈“烧瓶样”，心胸比 0.67 超声心动图：各房室大小正常，心包积液，左侧心包10mm，右侧4.6mm，心尖部4.5mm。 分析思考与讨论 1、目前考虑什么诊断,依据是什么？ 2、需与那些疾病相鉴别？ 3、下一步应做那些检查，理由是什么？ 4、该患儿是否需使用抗生素？请说明原因。 |
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3楼2008-06-12 09:51:38
2楼2008-06-12 09:50:08
yjianminn
金虫 (正式写手)
kk
- 应助: 0 (幼儿园)
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- 虫号: 159625
- 注册: 2006-01-07
- 性别: GG
- 专业: 中西医结合临床基础
4楼2008-06-15 08:57:18
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答案1：诊断 川崎病。诊断依据：患儿为7月20天大男婴，发热20余天，抗生素治疗无效。球结膜充血。双下肢皮疹，无疱疹，无渗出。口唇皲裂。心包积液，心脏彩超示左右冠脉瘤样扩张。 答案2：鉴别诊断：1 败血症：患儿发热20余天，伴烦躁，神萎纳差，贫血，血象示WBC总数升高，以中性为主，有心包积液 ，面瘫及右侧肢体活动降低，需考虑败血症致化脓性脑膜炎和心包炎。不支持点：患儿前囟平软，颈阻（-），布氏征阴性，克氏征阴性。可行血培养以鉴别。2 血液系统疾病：患儿发热，贫血，肝大，心包积液。可行Coombs试验并查网织红细胞以助诊断。3结核感染：患儿慢性发热，抗生素治疗不佳，有咳嗽，神经系统及消化系统症状，需考虑，可行胸片，PPD皮试及血PPD抗体检查以排除 答案3：检查：心脏彩超，血沉，CRP，肝肾功以确诊川崎病。血培养以排除败血症。Coombs试验及网织红细胞了解贫血原因。胸片，PPD皮试及血PPD抗体检查以排除结核 答案4：该患儿不需使用抗生素，川崎病为全身性血管炎症反应，凡有血管处均可受累，肺部罗音考虑为肺血管炎症后所致，为非感染性。炎症控制后可自行消失。 |
6楼2008-06-23 22:38:13
