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masaikequ

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[交流] 有奖临床病案讨论活动四

患儿男，7月20天，因发热20+天，右上睑下垂伴口角右斜6天入院。入院前20天，患儿无明显诱因出现发热，体温最高达40℃（不伴畏冷、寒战），轻微咳嗽，烦躁，大便3—4次/天，量少，为黄色稀便或糊状便，偶有少许粘液（无脓血），无呕吐，不抽搐，不伴阵阵哭吵。于当地医院就诊，诊断为“小儿肠炎，贫血”，输液治疗5天（具体用药不详），用药后患儿体温降至正常，仍烦躁。6天前，患儿体温再次升高至40 ℃ ，右上睑下垂，哭闹时口角向右歪斜，双眼球结膜充血，无分泌物，双下肢出现散在红色斑丘疹，不伴瘙痒。5天前，至当地县医院就诊，予“头孢哌酮，舒巴坦，新青Ⅱ”治疗后无明显好转，2天前，患儿在当地医院摄胸片示：“心影增大”，心脏彩超示：“心包积液”。今为求进一步治疗入我院。自起病以来，患儿精神，食欲差，大便稀，小便量较平时减少，无明显消瘦。否认既往肝炎、结核病史，按期接种。个人史：G1P1，母乳喂养，未加辅食。
体格检查
T 37.7℃，P 170次/分，R 68次/分，神清，烦躁，呼吸急促，点头样呼吸，三凹征（＋），全身未见皮疹，浅表淋巴结不大，面色苍白，双眼球结膜未见明显充血，睑结膜稍苍白，哭闹时左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜，口唇苍白，皲裂，未见杨梅舌，咽不充血，扁桃体不大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，散在干罗音。心率170次/分，节律整齐，心音遥远，胸骨左缘2-4肋间可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，肝肋下2.5cm，剑下未及，质软，缘锐。脾肋下1.5cm，移动性浊音（—）。脊柱四肢无畸形，指（趾）甲缘无脱屑，手足无硬肿，深浅反射存在，病理征阴性。
辅助检查：血常规： WBC 23.2×109/L， N 39%，L 44%，晚幼粒细胞1.0%，MONO8.0%，EO8.0% ，RBC4.05×1012/L， HGB 67g/L，MCV69.2fl，MCH20.2pg，MCHC286.0g/L， PLT514 ×109/L 胸片示：双肺纹理稍多，肺下野条索影，双侧肋胸膜增厚，未见胸腔积液。心影呈“烧瓶样”，心胸比 0.67 超声心动图：各房室大小正常，心包积液，左侧心包10mm，右侧4.6mm，心尖部4.5mm。
分析思考与讨论
1、目前考虑什么诊断,依据是什么？
2、需与那些疾病相鉴别？
3、下一步应做那些检查，理由是什么？
4、该患儿是否需使用抗生素？请说明原因。

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