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肝硬化腹水3例治疗经过及临床体会 已有4人参与
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1 典型病例 病例一：吕平平，女，47岁。患者与2009年11月无明显诱因出现乏力、腹胀、食欲减退，于“陆军总院”就诊，诊断为“乙肝肝硬化并腹水”，住院治疗18 天后病情好转，同时给予“拉米夫定”抗病毒18个月后因出现不适反应换用“阿德福韦酯”抗病毒治疗至今。2012年11月患者因出现呕血就诊于当地医院，后转至“陆军总院”住院治疗后好转出院，但自2009年开始患者长期腹胀，间断服用利尿药。2013年2月22日患者突然出现呕血，共呕吐3次，呈暗红色，无血凝块，总量约300ml，无黑便，遂来我院，我科以“乙肝肝硬化并上消化道出血”收住，入院后再次呕吐暗红色液体1次，量约200ml。患者自本次发病以来，神志清，精神差，体力情况很差，食欲食量很差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便量少。查体：神清、精神差，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白，无明显黄染，眼睑、甲床及口唇苍白，巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，腹膨隆，腹壁静脉显露，可见脐疝，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下触及不满意，Murphy征阴性，肠鸣音7次/分，移动性浊音阳性，双下肢中都水肿。实验室及辅助检查示：血常规:血红蛋白36g/L；凝血功能：血浆凝血酶原时间：21秒（10-14H），凝血酶原百分比活动度：40%(70-130)L。血生化示：ALT:52U/L,AST:85U/L,TBIL:44Umol/L,TP:68.6g/L,ALB:15.6g/L,GLB:53g/L,A:G=0.29,ALP:42U/L,r-GT:7U/L,CHE:1.29KU/L,TBA:30.1umol/L, 甘油三酯:0.37 mmol/L, 总胆固醇：0.98 mmol/L。床旁腹部B超示：1.肝小，肝硬化，肝囊肿，门脉内径增宽；2.胆囊肿大并小结石；3.腹水（重中量）；4.脾大，脾静脉内径增宽; 5.胰腺，双肾声像图未见明显异常。诊断为：1.乙肝肝硬化（失代偿期）门脉高压 腹腔积液 脾功能亢进2.上消化道出血3.重度贫血。给予：止血、抑酸、降门脉压、利尿、腹水浓缩回输等治疗。 病例二：杜书明，女，43岁。患者因“间断乏力、纳差三年余，反复伴腹胀、尿黄一月”入院。患者于四十五天前因“子宫肌瘤”，在“甘肃省妇幼保健院”行“子宫全切术”，发现HBsAg阳性，治疗过程中，发现“乙肝肝硬化”，术后患者出现腹水，经治疗后腹水减少，好转后出院。出院后口服中草药治疗，感腹胀进行性加重，伴胸闷、气短、乏力、纳差、口苦，无恶心，无腹痛、肝区不适，无眼黄、尿黄等症状。于入院前二十二天至“甘肃省中医院”住院治疗，给予保肝、利尿、支持等综合治疗，经积极治疗，腹水明显减少，病情好转后出院。出院后患者腹水逐渐增多，尿量明显减少，为进一步明确诊断来我科住院治疗，门诊以“乙肝肝硬化失代偿期腹水”收入我科。发病以来精神状态欠佳，食欲差，睡眠情况尚可，体重无明显变化，大便正常，小便正常。查体：神清、精神尚可，皮肤、黏膜无黄染，有肝掌、无蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率：76次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝叩击痛阴性，移动性浊音阳性，肾区无扣痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。辅助检查：血生化示：ALT:36U/L,AST:69U/L，TBIL:62.5Umol/L,DBIL:33.6 Umol/L。乙肝表面抗体标记物：HBV-M、HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性。HBV-DNA:低于检测值。腹部彩超示：1.肝右叶小，肝硬化，肝囊肿；2.胆囊水肿；3.脾大；4.腹腔积液。诊断为：1.乙肝肝硬化失代偿期 脾功能亢进 腹水 胸腔积液 2.胆囊炎 3.肝囊肿（多发）。给予保肝、抗病毒、调节免疫、利尿、补充电解质、抗肝纤维化等综合治疗。 病例三：王丽兰，女，51岁。患者因“间歇性乏力、纳差、腹胀四十五天”入院。查体：生命体征平稳，皮肤、巩膜无黄染，心率80次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音。双肺呼吸音粗，右肺底可未闻及少量湿性啰音，左肺未闻及干湿性啰音；腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征阳性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。辅助检查：腹部彩超：1.肝脏弥漫性病变（肝硬化失代偿期？），肝性脑病、胆汁淤积、门静脉、脾静脉增宽、腹水（中量）；2.脾大、副脾；3.胰、双肾、输尿管、膀胱未见明显异常超声表现。诊断为：乙肝肝硬化失代偿期 腹水 脾功能亢进。给予抗病毒、保肝、利尿等综合治疗。 2 方法 此三例患者在常规治疗原发病、保肝、低盐饮食、适当限水的基础上，均予利尿剂、降门静脉高压药物，白蛋白支持等综合治疗。如果患者血钠<130mmol/L的患者可以适量补充钠盐，要注意患者是否有电解质紊乱，并及时予以纠正。口服螺内酯100mg，1次/日；呋塞米 40mg 1次/日；根据患者尿量情况可肌注呋塞米每次 20 mg；给予人血白蛋白50ml,或者给予新鲜血浆 200ml；对于大量腹水患者可行适量抽放腹水，每次放腹水量为2000ml左右，而后根据腹水丢失的清蛋白的数量给予补充，一般为20mg左右；如果患者合并自发性腹膜炎，根据患者情况给予抗感染治疗，在治疗时可根据细菌培养和药敏实验，选用敏感抗生素。如果患者腹水没有感染，可采用自身腹水超滤浓缩技术腹水回输。 3 讨论 3.1肝硬化是一种临床上常见的慢性进行性、弥漫性肝病，广泛的肝细胞变性坏死，肝细胞结节性再生、结締组织增生及纤维化，进一步造成肝小叶结构破坏以及假小叶形成，肝脏变硬而发展为肝硬化。腹水是肝硬化最突出的表现，在进展期肝硬化的病程中预示着肝功能失代偿的一个新阶段，提示预后更差。肝硬化腹水形成的主要机制是由于有效循环血容量与肾灌注不足引起肾钠、水潴留所致。治疗方法多样，但治疗不当易造成严重并发症，或在短期内复发。尤其是难治性腹水(RA)，RA系指腹水量较大，持续三个月以上对常规利尿疗法失去反应，对水、钠均不能耐受，血钠<130mmol/L,尿钠<10mmol/L, 尿钠/尿钾<1,自由水清除率<1，肾小球率过滤（GFR）和肾血浆血流量（RPF）均低于正常【1】，其约占肝硬化腹水的10%，预后较差，单一方法治疗难以奏效，临床应考虑多种治疗方案。 3.2 腹水的分级 对没有合并感染和肝肾综合征等并发症的患者，首先要对其腹水的程度予以估计：（1）轻度腹水（1级）仅能通过腹部超声检查发现的腹水；（2）中度腹水（2级）：中等度的腹部膨隆；（3）大量腹水（3级）：显著的腹部膨隆。 3.3 难治性腹水分型 包括两种亚型：（1）利尿药抵抗型腹水：指对限钠（小于90mmol/d,氯化钠含钠18mmol/L）和大量利尿药治疗（每日螺内酯400mg加呋塞米160mg，时序至少7日）缺乏反应（每日体重减轻小于200g,尿钠排泄小于50 mmol/d）而不能消退或不能防止（4周）复发的腹水（2级以上）；（2）利尿药难治性腹水：由于出现利尿药的并发症，使利尿药不能达到最大有效剂量，腹水不消退，或不能防止近期内腹水复发。 3.4 肝硬化腹水治疗： 3.4.1一般治疗：很重要，尤其是卧床休息，可增加肝血流量及肾钠的排泄并有利尿作用。 3.4.2钠水摄入：目前采用短期严格限制钠的入量，如果尿钠小于10mmol/24h,或大量腹水的处治可采用短期严格限制钠（相当于无盐饮食），即每日钠摄入量10-20mmol(氯化钠0.6-1.2)，约为正常钠摄入量的1/10（正常人每日氯化钠的需要量为5-10g）；尿钠大于50 mmol/24h,少量腹水时，可给钠40-88 mmol/d（相当于少盐饮食），腹水消退后仍需给予88mmmol/d的少盐饮食，以维持负钠平衡，在治疗过程中也要根据病情的好转，逐渐放宽限盐的程度。避免长期严格限钠，否则弊大于利。一旦出现了低钠血症（血钠低于130mmol/L）,应酌情限钠或酌情适当补钠。因为在肝硬化腹水患者血压和有效循环血量无明显下降情况下，血钠水平即成为影响利尿效果的主要因素，是决定腹水能否通过利尿治疗消退的主要因素，但也要严密监测电解质，达到轻度负钠平衡。水的摄入限制要求不严格，一般每日约1000-1500mL，如出现显著稀释性低钠血症（血钠小于120 mmol/L），要限制摄入水量在每日500mL以内，但一定要同时用胶体液扩充血容量，否则会造成有效血容量进一步减少和肾功能损伤。 3.4.3利尿药的使用：根据有无周围水肿决定利尿的强度；根据体重观察利尿的反应；严密观察并发症的发生；实施个体化给药。目前应用利尿药时，首先观察腹水是否伴有水肿，伴有水肿者即给利尿药，并联合用药，螺内酯联合袢利尿剂效果最好；不伴有水肿者先按上述治疗数日，不见好转者加用螺内酯治疗。每日腹水的排出量约200-300ml，利尿量与腹水排出量不是相等的，如果大量强利尿药的利尿量超过腹水的排出量，将导致细胞外液大量丢失，循环血量下降，肾血流量不足，肾小球率过滤减少，进一步加重钠、水潴留，电解质紊乱或因血容量耗失而引起氮质血症。因此：（1）要根据体重来调节利尿药的剂量，腹水不伴水肿者，体重每日下降0.3kg左右（小于0.5kg/d），每周不超过2-3kg为宜；腹水伴水肿者，用至周围水肿基本消失时，立即减量，防止利尿过度；（2）监测24h尿钠排泄量，24h尿钠排泄量超过78mmol(大于摄入钠88mmol/d减去非尿钠排泄量10mmol/d)时，说明利尿有效；对于尿钠排泄量超过78mmol/d而体重不减轻的患者，应该劝告患者进一步限制钠的摄入量；体重没有减轻而排泄量小于78mmol/d，应用更大剂量的利尿药治疗；（3）要注意个体化给药，同样的剂量用于不同的个体，利尿反应不同，要因人而异；（4）严密观察血压、电解质、肾功能、防止与利尿药相关的并发症发生；（5）联合静脉内输注白蛋白可以增强利尿药的效果。 3.4.4扩容疗法：一般选用人血白蛋白（10-20g/d）、血浆（200ml/d）、羟乙基淀粉（250-500ml/d）。在液体接近滴完时静脉内或肌内注射呋塞米20-40mg。上述胶体每周定期、交替输入。 3.4.5自身腹水回输疗法：包括腹水直接静脉回输；腹水浓缩静脉回输。该疗法可利用自体资源补充血浆蛋白、提高胶体渗透压、改善有效循环血容量及肾功能、抑制醛固酮和抗利尿激素的生成从而使腹水消退，是治疗顽固性腹水的好方法。其不良反应有发热、肺水肿、食管静脉曲张破裂出血、凝血机制异常及腹水感染。 4 讨论 肝硬化顽固性腹水是在限制钠盐摄入和大剂量利尿剂的基础上，患者腹水仍然没有消退。肝硬化顽固腹水多在肝硬化终末期出现，在严重低蛋白血症以及门脉高压的基础上，患者出现了血容量减少、肾脏血流灌注不足以及电解质紊乱后发生，多可导致肝性脑病、肝肾综合征以及感染等。肝硬化顽固性腹水的治疗比较困难，患者的预后差【2】。因此，消除或减少腹水对减缓患者病情，延长患者生命，提高患者生存质量具有重要意义。对于肝硬化顽固性腹水可采用综合治疗。（1）纠正有效血容量，对于肝硬化顽固性腹水患者来说，有效循环血量减少，肾灌注量减少，肾小球率过滤较低，利尿药难以发挥作用，可通过输注白蛋白、血浆等方法提高患者有效血容量。再者通过输注白蛋白可以纠正患者严重低蛋白血症，因为低蛋白血症也是造成有效血容量不足的重要因素，通过纠正低蛋白血症，可增强患者的利尿作用【3】。（2）纠正电解质紊乱：在电解质紊乱中，尤其是低钠血症，可诱发肝肾综合征和低渗性脑病等。可输注白蛋白或者补钠提高血钠浓度；（3）利尿剂用量应个体化，从小剂量开始，腹水最大吸收率为700-930mL,在肝硬化腹水不伴有水肿患者，如使用大量利尿剂，利尿速度大于腹水吸收率，因利尿后失去的水分不能像肝硬化腹水伴水肿的缓和通过动员水肿液而得以补充，势必导致细胞外液量丢失，导致有效血容量减少明显，循环血容量下降，易发生肝性脑病及肝-肾综合征或其他严重并发症，因此，认为，对肝硬化腹水并水肿者，利尿剂的治疗可是当放宽。但每天体重减少不超过1000g,无水肿的患者每天体重减少不超过300g,对于那些病程长、腹水长期存在的患者，应采取综合治疗方案。（4）治疗自发性细菌性腹膜炎，肝硬化常常并发细菌性腹膜炎，根据患者情况给予足量敏感抗生素。 总之，如何让正确使用利尿药已成为肝硬化腹水的治疗重点，但利尿剂只是治标、不能治本，注重合理用药，采取综合措施，尽量减少各种并发症和治疗后不良反应的发生，才能取得较好疗效。关键还是要去除腹水发生的原因，同时在使用利尿剂的过程中注意用药剂量、离子平衡，避免因使用不当而出现并发症，从而提高肝硬化腹水的疗效。 参考文献 【1】胡海波，王邵峰，闫秀英，肝硬化顽固性腹水16例治疗体会，基层医学论坛，2008,12（1）：1005-1006 |
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hui8320
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