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年轻人要早防健康杀手之三（上）
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积极防治糖尿病 薛万祥 近几十年来，随着生活水平的提高和人口的老龄化，糖尿病患病率呈现出世界性的迅速增长趋势，糖尿病是现代疾病中的第二大杀手，其对人体的危害仅次于癌症。世界卫生组织(WHO)最新公布的权威数据显示，2007年全球糖尿病患者已达2.46亿，预计2025年将增长55%，攀升至3.80亿，而糖尿病前期——糖耐量受损(IGT)人群也将由2007年的3.09亿增至2025年的4.20亿。中国的形势尤为紧迫，目前糖尿病患者已近4000万，位居全球第二；IGT患者已逾6000万，名列世界第一，我国35岁以上人群糖尿病患病率为5.5％，北京市45岁以上人群糖尿病患病率已达16％。另外还有一大批糖耐量低减人群，他们是血糖病的边缘人群和后备军。有研究表明，我国体质指数(BMI)为22.4和27.5的IGT人群糖尿病年发生率分别为13.3%和17.2%，这提示我国IGT人群病程进展速度之快。 我国2型糖尿病患病率表现为大城市高于中小城市，城市高于农村，富裕县城镇高于农村，经济发达地区的患病率较高，显示出经济发达程度与糖尿病的患病率相关。目前糖尿病有扩大化和年轻化的倾向，而且由于糖尿病本身及其合并症对人们的身心健康危害越来越大，再加上治疗糖尿病及其并发症需要高额的直接和间接费用，糖尿病已成为21世纪全球性的重大公共卫生问题，预防和控制糖尿病已成为世界各国面临的严峻挑战。糖尿病（DM）是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和（或）作用障碍，导致糖类、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多器官的慢性损伤、功能障碍或衰竭，糖尿病是一种古老的疾病。由于糖尿病可以引起冠心病、脑卒中、失明、截肢等严重后果，糖尿病及其并发症的防治已经给各国造成了严重的经济负担和社会压力。2002年美国居民糖尿病直接或间接费用共计达1320亿美元，而我国城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用也高达187.5亿元，占卫生总费用的3.94%。特别是已经存在并发症的糖尿病患者，其医疗费用较无并发症的糖尿病患者更是显著增加。糖尿病还显著增加各种原因引起的死亡，美国的一项研究发现，近年来由于降压、调脂及戒烟等多种心血管危险因素得到广泛教育和控制手段的进步，其相关联的卒中、心脏病引起的死亡有所减少，但由于肥胖患病率的增加以及血糖控制差，导致糖尿病引起的死亡却增加了45%。根据调查结果，2000年全球大约有290万人死于糖尿病，糖尿病已经成为导致死亡的主要原因。 目前,不仅糖尿病发病形势十分严峻，对糖尿病病情的控制也不乐观，糖尿病患者血糖的控制率普遍偏低，这不仅是中国糖尿病控制的现状，也是全球的普遍问题。糖尿病患者的血糖控制不理想，其他代谢指标的控制也不令人满意。合并有高血压的糖尿病患者中仅有大约2/5的患者接受了降压治疗，其中80%的患者血压控制不达标(收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg)。在1998年至2003年这5年中，接受治疗的高血压患者比例提高了4%，但是血压的控制达标率仍然没有明显改善。另外，只有大约60%的患者在1年内曾经检测过血脂水平，在检测过血脂水平的患者中，有大约一半的患者存在血脂紊乱，其中仅有1/4的患者接受了调脂治疗，5年中糖尿病患者的血脂控制也无明显改善。此外，糖尿病的各项合并症及并发症的控制也不令人满意，5年中除了背景期糖尿病视网膜病变和微量蛋白尿的患病率有显著下降外，白内障和脑卒中的发生率都有所上升，神经病变的发生率没有明显变化。 我国糖尿病控制情况不理想受多方面因素的影响。一方面与糖尿病患者的自我管理能力较差有关，被调查的糖尿病患者中，有23%的患者体重控制较差(男性BMI≥27kg/m2，女性BMI≥26kg/m2)，自述进行饮食控制者为77.1%，坚持体育锻炼为61.8%，有17.2%的患者吸烟，11.3%的患者饮酒。仅有35%和19%的患者在家中自我监测血糖或尿糖，自我监测血糖的患者平均每月只作9次血糖测定。另外，糖尿病控制不理想与治疗药物的选择和胰岛素的合理应用密切相关。 因此,糖尿病的防治已经成为刻不容缓的任务。加强糖尿病的防治，主要是严格控制血糖、血压、血脂等代谢指标，减少糖尿病并发症的发生，延长患者的生存寿命，改善患者的生活质量。预防与糖尿病相关的并发症，不仅对患者有益，而且可以明显减少国家卫生总费用的支出。 糖尿病是一种容易引起并发症的慢性新陈代谢疾病，常见糖尿病合并症包括心血管疾病、脑中风、肾衰竭、视网膜病变致失明、脉管炎致肢体坏死等。糖尿病并发症又分为急性并发症和慢性并发症两种，急性并发症感染和糖尿病酮症酸中毒最为常见，有一定的死亡率。慢性并发症是指大血管并发症、微血管并发症和神经并发症。大血管并发症有脑血管意外、冠心病和下肢血管病变引起足部坏死，微血管并发症主要影响及肾脏和视网膜血管，造成肾功能不好，视力不良等。 糖尿病患者合并心脑血管等慢性并发症的可能性大大高于非糖尿病人群，糖尿病已作为心脑血管疾病的一个重要危险因素。临床流行病学研究显示，糖尿病合并慢性并发症是非糖尿病人群的倍数：高血压2倍，血脂紊乱3倍，冠心病4倍，中风4倍，失明25倍，慢性肾功能衰竭17倍，截肢15倍。由此带来的医疗开支、经济负担和患者及家属的生理及心理上的痛苦是可想而知。 大量研究表明,胰岛素分泌不足是2型糖尿病的根本原因。糖尿病的患病率升高与社会经济状况紧密相关。随着社会经济的好转，生活质量的改善，糖尿病的患病率也日益升高。究其原因，① 人们体力活动大量减少。体力活动增加可以减轻或防止肥胖，从而增加胰岛素的敏感性，使血糖能被利用，而不出现糖尿病。相反，若体力活动减少，就容易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。② 我国居民饮食中蛋白质、脂肪所占比例加大，每人每天摄入的热量达到2200－2400卡路里。过多的热量摄入会导致肥胖，是诱发糖尿病的主要因素。糖尿病的发生均是遗传因素和环境因素共同作用的结果。2型糖尿病具有很强的遗传性，不良生活方式，如膳食因素、缺乏锻炼和超重等可增加2型糖尿病发病的危险性。有大量研究证明了体重指数与患糖尿病的关联性。当人体肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病。还有研究进一步表明，腹型肥胖者更易发生糖尿病，腹内脂肪堆积是比全身型肥胖更强的独立危险因素和预测指标。男性糖尿病发病危险升高与长期的睡眠不足、睡眠质量差等睡眠障碍相关。 在遗传的基础上，环境因素作为诱因在糖尿病发病中占有非常重要的位置。环境因素包括：空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度（即医学上称之为“阈值”）即发生糖尿病。 大多数高血压患者存在胰岛素抵抗，高血压患者发展为糖尿病的危险性比正常血压者高。此外，还有一些其他因素，如心理因素、用药史等也可能是糖尿病发生的危险因素。 现有研究已充分证明，2型糖尿病是可以预防的，关键是要早发现易感人群。预防2型糖尿病要从IGT开始，生活方式对IGT发展为2型糖尿病的影响很大。糖耐量受损（IGT），指的是口服定量葡萄糖后，血糖水平超过正常范围，但未达到糖尿病诊断标准。长期随访表明，IGT患者1/3可发展为2型糖尿病，1/3维持在IGT状态，另外1/3则可转变为正常糖耐量。IGT是2型糖尿病发展过程中的一个重要阶段，这表现在：① IGT属可逆阶段，是人体处于糖代谢紊乱的代偿性阶段，是由糖耐量正常向2型糖尿病的过渡阶段。② IGT患者有更高的心血管疾病的危险性。相比血糖正常者，IGT患者颈动脉狭窄发生率高出3倍。 有研究表明，各种心血管事件危险早在IGT阶段就已显示出与血糖显著的相关性；餐后高血糖可增加多种CVD的发生率及相关死亡率；糖尿病前期更是与代谢综合征有着众多共同的危险因素；在诊断2型糖尿病时，41%的患者已患有冠心病；反之,在冠心病人群中，53%合并糖尿病，24%为糖尿病前期患者。IGT除了本身是缺血性心脏病的危险因素外，往往还同时合并其他危险因素，如肥胖、高血压、血脂紊乱、高胰岛素血症、微量白蛋白尿等，这就是所谓的代谢综合征。国内外资料还证明，IGT患者已经存在一些糖尿病的特征性表现，如眼底微血管瘤、微量白蛋白尿以及24小时血压改变等。糖尿病心血管病死亡危险性并不依赖于糖尿病病程，而是发生于糖尿病前期，即IGT阶段。 在1年的强化生活方式干预后，43％的患者达到了减轻体重5％的目标，同时糖尿病危险减少61％。那些超过体重减轻目标的患者糖尿病风险进一步降低，平均体重降低11％，可使糖尿病危险减少83％。糖尿病危险降低的程度与所达到目标的数量有关。86％的患者达到了每周锻炼4小时以上的目标，其糖尿病危险降低62％，而该效应与体重减轻的量无关。 所有材料充分证明了预防2型糖尿病的有效性和干预IGT的重要性，但最为经济可行和有效预防糖尿病的方法仍然是生活方式的改变，即多动一点，少吃一点，勤查一点。 由于文化和生活方式的变化，儿童及青少年2型糖尿病的发病率也在上升，这是一个严重的医疗和社会问题。儿童及青少年2型糖尿病患者通过饮食控制、运动和减重，很多患儿病情可明显改善，对于那些血糖不能达标的患儿，一般主张应用二甲双胍。 我国应积极做好糖尿病的初级预防，鼓励糖尿病前期的人增加运动，吃全麦面包、蔬菜、水果等低热量、低脂饮食，将体重降下5％～7％。对糖尿病病人应注意检查，防止心血管并发症，心血管病医生也应为前来就诊的病人查血糖。 2007年欧洲糖尿病指南对糖尿病和糖尿病前期患者的治疗给出诸多建议，其中亦强调了应以糖耐量试验作为诊断工具。在治疗方面，重申戒烟等生活方式干预的重要性，不但明确规定血糖相关目标值(糖化血红蛋白≤6.5%、静脉血糖<6.0mmol/L)，还规定了血压<130/80 mmHg、胆固醇低密度脂蛋白<1.8 mmol/L，高密度脂蛋白男性>1.0mmol/L, 女性>1.2 mmol/L及甘油三酯<1.7 mmol/L等多种心血管危险因素的目标值。 当前我国糖尿病的形势不容乐观，糖尿病的防治工作还面临着巨大挑战。并发症是影响2型糖尿病年治疗费用的重要因素，因此，应该进一步提高对糖尿病的控制水平，使患者得到早期规范治疗，并长期管理好糖尿病患者，在糖尿病及糖尿病前期的预防和控制中，生活方式干预(包括饮食治疗和加强运动等)所起的作用是无可替代的。饮食治疗不仅可以帮助控制血糖，在预防高血压、血脂异常及心血管疾病方面也有重要的作用。 我们只有采取综合措施，才能进一步降低糖尿病及其并发症的发生率，从根本上降低糖尿病的治疗费用，延长患者的生存寿命，改善患者的生活质量。 [search]积极防治糖尿病[/search] |
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