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山东省宁阳县城乡人群高血压视网膜病变的流行病学调查
摘要：目的了解山东省宁阳县城乡人群中高血压视网膜病变(hypertensive retinopathy)的患病率性别，分析其相关危险因素。方法采用整群随机抽样方法，抽取宁阳县城区和农村的35岁以上新确诊为高血压病的患者以及既往有明确高血压病史的患者共1328人进行问卷调查、血压及眼科检查及静脉血实验室检测。结果  1086例（81.78％）高血压患者完成了全部的问卷调查、体格检查和实验室检测。其中313例患者眼底正常，783例患者存在不同程度的高血压视网膜病变，其患病率为71.18%，其中Ⅰ期高血压视网膜病变者532例，Ⅱ期高血压视网膜病变者159例，Ⅲ期高血压视网膜病变者79例，未发现Ⅳ期高血压视网膜病变者，分别在高血压患者中占68.82%，20.57%和10.22%。出现眼部并发症的共53人（6.86%）。在1086名高血压患者中，知道自己患高血压病变的占79.1%（859人），曾经接受药物治疗的占31.5%（342人）。农村人群中高血压视网膜病变的患病率为73.68%，城区人群中高血压视网膜病变的患病率为64.82%，前者明显高于后者。应该视为一个整体来自同一总体高血压视网膜病变的患病率随着患者的年龄、血压值以及高血压病程的增加而升高，与患者的性别没有明显相关性。结论宁阳县城乡人群中高血压视网膜病变患病率较高，血压、年龄、城乡、高血压病程等是其相关的危险因素，存在对疾病的知晓率低、治疗率低且不规范、控制率低的情况。建立高血压视网膜病变的立体防治体系需要眼科同社区、基层医疗机构以及各级卫生在不同层面上的密切协作。
　　　关键词：高血压视网膜病变；患病率；危险因素；流行病学
　　　中文分类号：　R 774　文献标识码：A
Epidemiological investigation of hypertensive       retinopathy in the residents of  Ningyang
county in Shandong province
Abstract：Objective  To study the morbidity of hypertensive retinopathy in the residents of the Ningyang county in Shandong province and analyze its related risk factors．Methods  Totally  1328 hypertension patients aged ≥ 35 years in ningyang were  selected by cluster random sampling method and investigated with questionnaire survey, physical  examination  and venous blood test. Results 1086(81.78%) hypertension patients completed all of the questionnaire, physical examination and laboratory detection. There were 313 cases with normal retinal ,and 783 cases with hypertensive retinopathy in varying degrees,including 532 cases of gradeⅠ(68.82%),159 cases of grade Ⅱ(20.57%),79 cases of grade Ⅲ (10.22%)and none of grade Ⅳ，and  only  53 cases occurred ocular complications (6.86%).The morbidity of hypertensive retinopathy in ningyang was 71.18%. 859 cases knew that they were suffering from high blood pressure diseases (79.1%), and 342 people had been treated with drug therapy (31.5%). The morbidity of hypertensive retinopathy in the rural residents was 73.68%, which is clearly higher than that in county residents ( 64.82%). With the increase of the patient's age, blood pressure value and the course of the  disease  , the morbidity of hypertensive retinopathy was increased, but there was no significant correlation with the sex of the patients.  Conclusion  The morbidity of hypertensive retinopathy in Ningyang was relatively high. The risk factors included blood pressure, age, residential area ，the course of hypertension. And it was characterized with Low awareness rate , low treatment rate and low control rate. Ophthalmologists need to cooperate  closely  with the medical institutions at all levels to establish  the  prevention and control system of hypertensive retinopathy.
Key words : hypertensive retinopathy； morbidity； risk factor； Epidemiology
　　　
　　　　高血压是最常见的心血管疾病,是冠心病和脑血管病的主要危险因素 [1～2],高血压患者视网膜局部的特征性病变,反映了高血压对靶器官的损害程度,且其病变程度与全身主要脏器病变程度呈正相关,并且是早于其他各并发症的临床表现，而且视网膜血管是人体唯一可以通过不侵入的方法直接观察到的的血管,其病变可间接反映心、脑、肾等血管病变情况, 被认为是评价心脑血管意外危险性的重要指标[3～4] 。本研究在描述宁阳县城乡人群的高血压视网膜病变的流行病学分布特征的基础上，寻找其可能的危险因素，为进一步相关研究提供流行病学基础及客观依据。
1　对象与方法
1. 1　对象
　　　采取随机整群抽样（限定人群整群抽样）方法进行抽样, 以城区各社区或乡镇各农村为基本抽样单位, 抽取城区内2个社区和8个农村为调查点，每个调查单位平均调查100～200名高血压患者（包括新确诊为高血压病的患者以及既往有明确高血压病史的患者），共1328人，年龄35岁～89岁,其中男性556人，女性772人。
1. 2　调查步骤及方法
　　　预调查阶段: 2009年10～12月。此阶段主要是与当地政府及相关组织机构联系协商,对抽取的村的居民进行统计与预约通知。在正式调查开始前,进行了1周的相关培训、预调查。
　　　调查阶段:现场工作时间为2010年3月～10月。调查工作由一个工作组进行,由3名高年资眼科医师、相关行政人员、各卫生院医务人员等组成,其中2名眼科主任医师负责质量控制。调查地点以各城乡卫生院为主,对个别行动不便者调查人员前往入户调查。为了保证检查方法和检查结果可靠, 所有检查均由固定眼科医师进行。
1. 3　诊断标准
1. 3.1高血压病诊断按《中国高血压防治指南》[5] ，收缩压≥ 140mmH g 和（或）舒张压≥ 90mmHg。
1. 3.2高血压眼底改变诊断以Keith—Wagener氏分级法为依据:Ⅰ级:视网膜小动脉反光带加宽,管径不规则,动静脉交叉压迹不明显；Ⅱ级:动脉光带加宽,呈钢丝状或银丝状外观,动静脉交叉处有明显压迹,视网膜可见硬性渗出；Ⅲ级:动脉管径明显变细,视网膜水肿,有棉绒斑及片状出血；Ⅳ级:在Ⅲ级血管改变和视网膜变化的基础上,发生视乳头水肿。
4　调查内容
①患者血压，身高，体重等，每个个体均测量3次血压, 取3次血压的均值为该个体血压水平，②问卷调查：问卷内容包括一般情况（姓名，性别，年龄，饮食生活习惯等），高血压病病史、家族史、治疗情况及血压控制情况，眼部疾病史，糖尿病及高血脂症等疾病史等。③眼科检查：裸眼远视力；裂隙灯检查结膜、角膜、前房、虹膜、晶体及前端玻璃体；非接触眼压计进行眼压测量；经复方托吡卡胺滴眼液散瞳后用VOLK 90D前置镜检查患者眼底如受检者前房浅则小瞳孔下用直接眼底镜检查眼底；对于双眼屈光间质清晰者均给予检查双眼，双眼眼底病变程度不同者，记录病变相对较重的一眼，对于一眼存在严重白内障或玻璃体混浊者，记录另一眼眼底；检查医师详细、统一的记录检查结果，对临床表现可疑者,由所有检查医师共同检查后判断。④采集空腹静脉血监测血糖及血脂。
1. 5 统计学方法
采用SPSS 13. 0统计学软件进行统计学处理,对于两个样本患病率的比较应用四格表资料X2检验，对于同一参数各组患病率间的比较应用X2趋势检验，检验的显著性取α=0.01，P<0.01有显著性差异。检查结果由专人专项填表,收集的数据经2人2次重复输入计算机以保证准确性。
2　结果
　　　本调查实际受检者为1328例，其中242例由于记录资料不全未包括在统计结果中。1086例受检者完成了全部问卷及检查,其中男性446（41.07%）,女性640例（58.93%）,男女比例为1：1.43；年龄35～89岁,平均57.85岁；1086例受检者中303例眼底正常，783例出现不同程度的高血压视网膜病变，高血压视网膜病变的患病率为72.10%，其中Ⅰ期531例，Ⅱ期177例，Ⅲ期75例，没有发现Ⅳ期患者，分别占67.82%，22.60%及9.58%（如表1）。男性患病率为73.32%，女性患病率为71.25%，两者没有明显统计学差异（P＞0.01）（如表2）。
　　　1086例受检者中农村人群779例（男性310例，女性469例），存在高血压视网膜病变的为581例，患病率为74.58%；城区人群307例，存在高血压视网膜病变的为202例，患病率为65.80%；农村人群高血压视网膜病变的发病率明显高于城区人群，两者存在统计学差异（P＜0.01）（如表1）。35～45岁受检者127例中72例存在高血压视网膜病变，45～55岁受检者109例中72例存在高血压视网膜病变，55～65岁受检者325例中232例存在高血压视网膜病变，65～75岁受检者428例中325例存在高血压视网膜病变，75岁及以上的受检者97例，其中存在高血压视网膜病变的82例，以上五个不同年龄段受检者的高血压视网膜病变患病率分别为56.69%，66.06%，71.38%，75.93%和84.54%，表明存在随着年龄增加高血压视网膜病变患病率增加的趋势，有统计学意义（P＜0.01）（如表3）。
　　　受检者中收缩压小于140mmHg的102人，其中49例存在不同程度的眼底改变，患病率为48.04%，收缩压在140～160mmHg之间的496例，其中338例存在眼底改变，患病率为68.15%，收缩压在160～180mmHg的409例，其中318例存在眼底改变，患病率为77.75%，收缩压大于等于180mmHg的79例，有78例存在眼底改变，患病率为98.73%，结果表明存在随着患者收缩压增加高血压视网膜病变患病率增加的趋势（P＜0.01）（如表4）。受检者中舒张压小于90mmHg的234例，其中64例存在不同程度的眼底改变，患病率为27.35%,收缩压在90～110mmHg的511例，其中407例存在眼底改变，患病率为79.65%，收缩压在110～130mmHg的299例，其中270例存在眼底改变，患病率为90.30%，收缩压大于等于130mmHg的42例全部存在明显的眼底改变，患病率为100%，表明存在随着患者舒张压升高其高血压视网膜病变的患病率增加的趋势（P＜0.01）（如表5）。
　　　研究同时表明高血压病程与高血压视网膜病变的发生存在一定相关性，存在病程越长高血压视网膜病变患病率越高的趋势（P＜0.01）（如表6）：病程小于1年的受检者73例，其中19例存在眼底改变，检出率为26.03%，病程在1～5年之间的201例中70例存在眼底改变，患病率为34.83%，病程在5～10年之间的299例中201例存在眼底改变，患病率为67.22%，病程在10～15年之间的199例中179例存在眼底该病，患病率为89.95%，病程在15～20年之间的203例及病程20年及以上的111例全部存在明显的眼底改变。受检的783例高血压视网膜病变患者中有53人出现眼部并发症（6.77%），其中视网膜动脉阻塞的2人，视网膜静脉阻塞的5人，视网膜前膜9人，黄斑变性者34人，视网膜静脉栓并发新生血管性青光眼的1人，玻璃体积血者2人。在受检的1086名高血压患者中，知道自己患高血压病变的占79.1%（859人），曾经接受药物治疗的占31.49%（342人），其中仅有79人不同程度知晓高血压视网膜病变（7.27%）。
表1：宁阳县城乡人群不同分期高血压视网膜病变患病率
Fig1：The morbidity of hypertensive retinopathy in county and rural population of Ningyang
区
域正常　 Ⅰ期　 Ⅱ期　 Ⅲ期　 HR（各期
合计）总
人
数
例数百分
比% 　例数百分
比% 　例数百分
比% 　例数百分
比% 　[受检查人数的构成比，应改为受检人数+检出异常人数的患病检出率] 例数 HR患
病率%
农
村 198 25.42 384 49.29 140 17.97 57 7.32 581 74.58 779
城
区 105 34.20 147 47.88 37 12.05 18 5.86 202 65.80 307
合
计 303 27.90 　 531 48.90 　 177 16.30 　 75 6.91 　 783 72.10 1086

　　表2 宁阳县城乡人群不同性别高血压视网膜病患病率
　　Fig2：The morbidity of hypertensive retinopathy of different sex in Ningyang
性别正常　 Ⅰ期　 Ⅱ期　 Ⅲ期　 HR（各期
合计）总
人
数
例数百分
比% 　例数百分
比% 　例数百分
比% 　例数百分
比% 　例数 HR患
病率%
男 119 26.68 219 49.10 79 17.71 29 6.50 327 73.32 446
女 184 28.75 312 48.75 98 15.31 46 7.19 456 71.25 640
合计 303 27.90 　 531 48.90 　 177 16.30 　 75 6.91 　 783 72.10 1086
　　　
　　表3 宁阳县城乡人群各年龄阶段高血压视网膜病变患病率
　　Fig3：The morbidity of hypertensive retinopathy of different age groups in Ningyang
年龄（岁） ≥35 ≥45 ≥55 ≥65 ≥75 合计
受检人数 127 109 325 428 97 1086
HR患者 72 72 232 325 82 783
HR患病率 56.69% 66.06% 71.38% 75.93% 84.54% 72.10%

表4 宁阳县城乡人群不同收缩压患者的高血压视网膜病变患病率
Fig4：The morbidity of hypertensive retinopathy of different systolic pressure groups in Ningyang
收缩压＜140mmHg ≥140mmHg ≥160mmHg ≥180mmHg 合计
受检人数 102 496 409 79 1086
HR患者 49 338 318 78 783
HR患病率 48.04% 68.15% 77.75% 98.73% 72.10%

表5 宁阳县城乡人群不同舒张压患者的高血压视网膜病变患病率
Fig5：The morbidity of hypertensive retinopathy of different diastolic pressure groups in Ningyang
舒张压＜90mmHg ≥90mmHg ≥110mmHg ≥130mmHg 合计
受检人数 234 511 299 42 1086
HR患者 64 407 270 42 783
HR患病率 27.35% 79.65% 90.30% 100.00% 72.10%
　　　
表6 宁阳县城乡人群不同高血压病程患者高血压压视网膜病变患病率
Fig6：The morbidity of hypertensive retinopathy of different course of hypertension in Ningyang
病程＜1年 ≥1年 ≥5年 ≥10年 ≥15年 ≥20年合计
受检人数 73 201 299 199 203 111 1086
HR患者 19 70 201 179 203 111 783
HR患病率 26.03% 34.83% 67.22% 89.95% 100.00% 100.00% 72.10%

3 讨论
　　　高血压是最常见的全身性疾病,是心脑血管疾病的主要危险因素， 2010版《中国高血压防治指南》中指出我国每5个成人中就有1人患高血压，目前全国高血压患者至少2亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率较低，从而出现严重的并发症，是危害国民健康的最主要疾病之一。高血压引起视网膜血管的病理性改变是全身性血管病变的一部分, 其所致视网膜血管的改变基本上与高血压各时期的变化相一致,在一定程度上能反映体内动脉的情况, 在高血压初期视网膜血管往往是正常的,随着血压的升高和病程的延长,视网膜血管90% 逐渐发生一系列管径和管壁的改变,形成特征性的视网膜病变。此外，视网膜血管是人体唯一可以借助检眼镜直接观察到的血管,通过观察高血压患者的视网膜的特征性病变,可以反映高血压对其他靶器官的损害程度，对判断高血压病的严重程度和预后有一定的价值。所以，进行高血压视网膜病变的流行病学调查，了解其患病率和相关危险因素，对于高血压视网膜病变及高血压的防治工作都具有重要意义。目前有关疾病的流行病学调查的主要有两种方式：一种是以各层医院的患者为调查对象，它容易组织、资料齐全、省时、费用较低，但是获得的患病率偏高；另一种是以限定的自然人群为调查对象，它组织规模较大，耗费巨大人力、财力，但所得数据真实，可以反映人群的真实患病情况。所[可删]以，我们此次通过与同山东省疾病预防控制中心密切合作，对山东省宁阳县城乡自然人群中高血压视网膜病变的患病率进行了调查，并分析其相关危险因素，为以后更大人群的调查奠定基础，也为我省的防盲治盲工作提供了一定依据。
　　　　此次调查显示山东省宁阳县城乡人群高血压视网膜病变的患病率为72.10%，其中高血压视网膜病变Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患病构成比为67.82%，22.60%及9.58%，没有发现Ⅳ期患者，其中有53人出现血管栓塞，玻璃体出血，视网膜前膜等相关并发症，与相关文献报道的我国高血压性视网膜病变患病率70%左右，且以轻度到中度病变者居多，基本相符[6]。1960年张承芬等研究1000例原发性高血压患者的高血压视网膜病变患病率为64.7%[7]，1965年黄叔仁等研究1000例原发性高血压患者的高血压性视网膜病变患病率为66%[8]，2001年姜淑英等对600例原发性高血压患者研究，其高血压性视网膜病变患病率为77%[9]，结合本次研究72.10%的患病率，似乎表明我国高血压视网膜病变的患病率有升高的趋势，这可能是随着我国经济条件的改善，人民生活方式有了较大的改变，饮食结构的改变，生活节奏的加快，个人应激负荷的增加，脑力劳动的增加，运动的减少以及环境的改变等因素致使居民的高血压患病率逐年升高有关。本研究结果显示农村人群高血压视网膜病变患病率为74.58%，城区人群高血压视网膜病变患病率为65.80%，前者明显高于后者，可能是因为农村人群存在更明显的膳食高盐和饮食结构不合理、过量饮酒，大量吸烟、体力活动减少等情况，同时健康知识水平更低，对高血压认识不够全面，不主动去医院作健康体检，发现疾病比较晚，而且大部分患者即使知道自己患有高血压病又不及时规范治疗，一般是不难受不吃药，因而不能很好控制血压等等有关。
　　　本研究表明高血压视网膜病变的发生与患者的血压程度及高血压病程有一定相关性，随着患者的血压（收缩压或舒张压）增加及病程的增长其高血压视网膜病变的患病率存在增加的趋势，这与随着年龄增加高血压病病患病率逐渐增高[10]相一致。本调查结果表明随着患者年龄增加高血压视网膜病变患病率逐渐增加，可能与随着年龄的增加，患者高血压的病程相对较长，同时高血压的程度相对增长有关。有研究说明高血压患者视网膜的改变与其舒张压升高关系更为密切[9] ，本次调查发现1086名高血压患者中102例为单纯舒张压升高患者，其中有49例出现高血压视网膜病变，患病率为48.04%，而234例单纯收缩压升高的患者中64例出现高血压视网膜病变，其患病率为27.35%，由此也可以看出舒张压在高血压视网膜病变发生过程中作用更大。舒张压高最直接的因素是外周血管的阻力增高，从某种意义上说比高压高更危险, 有临床资料表明，舒张压的高低与心脑血管并发症有密切关系，如果收缩压正常，那么舒张压为70～75mmHg的人，与舒张压为 105～110mmHg的人比较，后者发生心脑血管并发症的概率可高出3～5倍，因此，舒张压增高应该引起足够的重视。
　　　本研究中1086名高血压患者中，79.1%的患者知道自己患高血压病变但仅有31. 5%的患者曾经接受过药物治疗，而绝大部分患者并不知晓在一定情况下高血压可以使视力下降，说明研究人群的医疗保健意识差，不会主动去医院作健康体检，而且在少数接受治疗的患者中服药带有很大的随意性和盲目性，服药期间不监测血压，不难受不服药，血压正常就停药，按广告或亲朋好友的介绍服药，而不按医嘱服药等。
　　　另一方面此次调查显示高血压视网膜病变患者Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患病构成比为67.82%，22.60%及9.58%，没有发现Ⅳ期患者，仅有少数人出现比较严重的眼部并发症，且以轻度到中度病变者居多，所以如果适当的进行宣教，加强高血压社区防治工作，规范管理，提高人们对于高血压以及高血压视网膜病变的认识，使其及时就诊，定期测量血压、合理用药，规范治疗，就能够很好的预防严重并发症的出现，有效减少患者盲的出现，提高其生活质量，减轻其经济负担，这是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。所以眼科医师需要同社区、基层医疗机构以及各级卫生管理机构在不同层面上的密切协作建立高血压视网膜病变的立体防治体系。
　　　
参考文献
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[7]张承芬.1000例原我性高血压病人的眼底观察察及其临床分析. [J]中华医学杂志，1960，4：272-277.
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[9]姜淑英,尚慧，郑德裕.原发性高血压600例眼底表现临床分析，[J]美中国际眼科杂志，2002，2（1），37-38.
[10]于志刚，张春，王海平等.山东莱州高血压病流行病学调查，[J]潍坊医学院报2006年， 28（4），295-296.

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