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泽鈺

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[交流] 肝腹水为什么久治不愈

肝腹水属于传统医学的“水臌”，现代医学治疗肝腹水，主要以利尿、补充蛋白、保肝、护肝与抗纤维化及抗病毒；传统医学治疗肝腹水，主要以活血、软坚、逐水，健脾利尿或温阳气化行水，或先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施。但治疗效果均差，多谓久治不愈，最终导致不治身亡。笔者认为要有效地治疗肝腹水，必须弄清肝腹水形成的原因与机理，做到对症下药，药随证转，才能解决肝腹水这一医学难题。
一、对肝腹水的认识
（一）现代医学对肝腹水的认识
现代医学认为在肝硬化时，由于肝小叶的结构被破坏，胶原纤维增生，再生结节及假小叶的形成，肝内的血管床受到挤压，狭窄，扭曲，改道等变化，使门脉毛细血管静水压增高；同时由于肝脏功能减退，白蛋白合成减少，使血浆胶体渗透压降低，血管内液体流入腹腔。同时由于肝淋巴液生成增加，超过了胸导管的引流量时，淋巴液经肝包膜表面和肝门淋巴管回流入腹腔，形成腹水。治疗以补充蛋白、减缓门脉高压与利尿相结合。
（二）传统医学对肝腹水的认识
传统医学对肝腹水形成的原因与机理，目前存在如下几种说法：

1、肝脾肾气化功能失常：传统医学多数学者认为肝腹水的形成是因肝、脾、肾三脏气化功能失常所致，如何失常尚无人作具体描述。

2、水气血相互为患：部份学者认为肝腹水的形成，是由水、气、血三者相互为患而形成。如《医门法律·胀病论》篇曰：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”；清·何梦瑶在《医碥·肿胀》篇分析说：“气水血三者，病常相因，有先病气滞而后血结者；有病血结而后气滞者；有先气病水肿而血随败者；有先病血结而水随蓄者。”
3、水毒气结：《诸病源候论·蛊胀诸候》篇说：“此由水毒气结于内，令腹渐大，动摇有声……常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名曰水蛊也。”

4、从某部渗透出来：有的学者引用现代医学的观点，认为肝腹水是从体内某部渗透出来的。

5、湿热为患所致：《素问·至真要大论》篇曰：“诸腹胀大，皆属于热。”；《河间六书·肿胀论》篇曰：“胀大，鼓之如鼓，气为阳，阳为热，气甚则如是也。肿胀热甚于内，则气郁而为肿也，阳热气甚，则腹胀也。”；《医宗必读·水肿胀满》篇曰：“小便黄赤，大便秘结者为实；小便清白，大便溏泄为虚；滑数有力为实，弦浮微细为虚。”
6、肝腹水由血瘀所化：肝腹水通过利尿，或逐水治疗效果都不好。故有的学者认为：“肝腹水是由肝血瘀滞，血流不畅，津渗络外化为痰水，留聚于腹，形成腹水。”治疗肝腹水重在活血。
7、水由气变：明·李梃说：“凡胀之初是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积。”
二、肝腹水形成的原因与机理
（一）水由气变，气滞化水
“水能化气，气能变水”自然界水与气的变化、循环随处可见，也是每一个人都知道的普遍自然常识，然而往往最常见的东西，也是人们最容易被忽视的东西，所谓灯下黑。数千年来肝硬化腹水形成的原因与机理，无法得到统一正确的认识与有效治疗，也在于人们忽视了体内水气循环关系，与自然界水气变化关系完全相同的这一道理。2003年笔者在北京卫生部，参加“2003全国防治肝炎科技创新交流大会”，在会上作了《肝腹水的形成》的发言：“肝腹水是肝硬化病至晚期，肝之气血大伤，功能减退，气滞所化……”得到了与会专家学者的一致认同。
1、肝气虚：肝体阴而用阳，肝气虚则疏泄功能减退，不能将脾之散精(由胃受纳水谷所化之精微物质)尽上输入肺，通过肺之通调作用，将其精微物质(营养成分)，散布周身，外泽肌肤皮毛，内润脏腑经脉，而郁滞于胸腹之内，气乃水湿受热所化，气滞日久，必然变化还原为水，积聚于腹，形成腹水；又气行脉外，血行脉中，血能在脉中正常的运行全赖气之推动与固摄。气虚则推动无力，血行缓慢而血瘀，故有“气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀”之说。并且由于气虚固摄无力（现代医学检查，肝硬化患者一般都有血小板减少，凝血机制减弱，凝血酶原时间延长。）故肝硬化患者容易衄血，龈血、便血或皮下出血（紫斑、瘀点）。
2、肝血虚：肝脏是一个气血充盈，形体娇嫩的器官，“肝阴常不足，阳常有余”故需要大量的血液濡养，丰富的津液滋润。肝病日久，肝血不足，津液溃泛，则肝之脉络失于濡养与滋润，必然血管壁毛糙，血行不滑利，血行缓慢而致肝血瘀滞，血瘀必然气滞，气滞则水蓄。
3、湿热余毒败人血气：《内经》曰：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚矣。”肝病日久，气血暗耗，肝体阴而用阳，肝之气血不足，湿热余毒，乙肝病毒, 则乘虚败人血气，血败则血坏，血坏则血瘀，血瘀则阻碍了气机的升腾加重了气滞，气越滞，腹水量越大。明·李梃早以指出：“凡胀之初是气，久则成水……”已经认识到，水由气变。并且，B超检查: 肝腹水患者，一般腹腔内都有气泡，并且腹水量越大，气泡越多，对肝腹水，水由气变，提供了客观的佐证。
（二）湿热蕴结，小便不利
传统医学认为黄疸型肝炎和无黄疸型肝炎，皆为湿热所致。若湿热困阻中焦日久，导肝之疏泄功能失职，肝肾同源，形成肝肾同病。湿热蕴结下焦，致使膀胱气化不利，阻碍了气机的升腾，导致小便不利,水湿潴溜，积聚于腹，形成腹水，这是形成腹水的又一致病机理。这类患者症多见：口苦、尿黄、舌苔黄腻，治以清利下焦湿热，方如八正散。但是湿热久羁，损伤肾气，致使肾的气化失常，形成虚中挟实。所以，又须了解，腹水的新久，若肝腹水久远，并且结合肝功检查：若白蛋白低于正常值，应适当直接补充人血白蛋白，增加渗透压，攻补兼施而治之，则有利于腹水消退。
（三）肝病传脾，水湿潴溜
肝硬化腹水，若病位在肝，由肝失疏泄，气滞所化之水，此乃犹如夏季清晨雾露之水，故腹水量并不大。若肝病日久，肝病传脾，形成肝脾同病，腹水量就会增大。
《金匮》曰：“上工者，不治已病，治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝主疏泄，性喜条达，功能助土而化谷，肝病日久，不但不能助土化谷，反而传脾，影响脾胃的运化功能，致使脾失健运，水湿内停，潴留体内与肝不疏郁滞之气所化之水相合并，故腹水量大增。陈继明先生说：“一般说来，肝硬化腹水，在侧重肝的阶段，其腹水量并不大, 若肝病传脾，腹水量就会增大，再发展至肾气大亏，腹水愈为严重。在某种意义上，从腹水的多少，亦可测知肝、脾、肾三脏损害的程度。”
(注：陈继明: 生于一九一九年，主任医师，江苏南通县人氏。从事中医内科近50年，曾任南通市中医院主任医师，主编有《中医学入门》，《中医内科临证手册》等书) 。
（四）肝肾同病气化失常

在生理上，肝藏血，肾主精，精血互化，肝病日久，肝血亏虚，无血化精而导致肾精亏虚。肾为先天之本，元气之根，内藏元阴、元阳。元阴即无名之水，元阳即无名之火，肾阴亏虚则脏腑失于滋润，腑气不通，气滞化水；肾阳亏虚则五脏失于温照，而水不能化气，导致了体内水液潴溜，加大了腹水量；又肾司二阴，主开合。肾精亏虚又会导致肾的开合失常，致使大便困难，小便不利。所以，肝肾同病（实际上是肝脾肾同病）时就会出现大量腹水，症见：面黑如土，四肢枯瘦如柴，腹大如瓮，脐凸尿少。
三、论治
现代医学治疗肝硬化腹水，主要是补蛋白与利尿相结合，这种治法具有见效快，使用方便，有效率高等优点。对体质较好，个别腹水初起者，确有治愈之个案。但对多数肝功能损害严重，体质较差，特别是一些顽固性腹水，肝脏合成蛋白能力减弱的失代偿期患者，完全依靠补充的蛋白供人体所必须，补充的蛋白在体内维持的时间很短。而速尿片、双氢克尿噻、螺内酯(安体舒通)这些利尿药物，虽有较强的利尿作用，但在利尿的同时也对肝肾功能造成了一定程度的损害（一般说明书都有说明），加速了病情的恶化。所以初用时效果特别好，后来利尿作用逐步减弱，只有增加剂量，用量越用越大，最后则根本无效。这是众所周知现代医学无法治愈肝腹水的客观事实，多数患者虽不愿意用西药利尿，但又不得己而为之。
传统医学治疗肝腹水多以破气活血逐水，或健脾利尿，或温阳化气行水。药如：甘遂、芫花、大戟、黑白丑牛子；方如：十枣汤、舟车丸等俊下逐水，这些药物或方剂初用时也和现代利尿药物一样，有较强的逐水作用。对个别体质较好，腹水初起者，也有治愈之个案。但对绝大多数体质较差，时间较长顽固性的肝腹水患者来说，不但无法治疗痊愈，而且由于这些药物在峻下逐水的同时，也损伤了人的正气，使气血更虚，功能更为减退：若肝气受损，气更虚，气虚则推动更无力，血行更为缓慢，而血更瘀；若肝血受损，血更虚，血虚则肝之脉络更无血养，所以反而会使病情加速恶化。并且这些药物和方剂都有破气的作用。破气，气更虚，气虚不能摄血，反而会导致血妄行，造成大出血危及生命。故同样无法使大多数患者得到彻底康复。
笔者治疗肝腹水，一是要根据现代医学的生化，穿刺检查与临床症状相结合，以确定腹水的性质，确定该攻、该补。如果肝功检查：白蛋白低于（30克/升），在传统医学辨证论治的基础上，适量的直接补充人血白蛋白，或口服蛋白粉，则较单纯中药治疗效果好；二是要以影像学检查为依据，纠正肝脏失常的形体，改善肝内的微循环；三是依据现代医学的观点，如肝功检查：转氨酶升高或其它肝功同时异常，B超检查: 肝脏缩小，则静脉滴注促肝细胞生长素、维生素，修复肝功。并配合中药纠正肝脏失常的形体，使肝脏合成蛋白的能力增强，以利恢复肝的输泄功能，气顺血活，气不内滞，以绝腹水之源；四是根据腹水量，以确定腹水在肝、在脾，还是在肾之病位；若腹水量较少，病位在肝，治以补肝气、养肝血、务在恢复肝的疏泄功能，使体内水、气的循环生理关系恢复正常，肝腹水自然消除；若中量腹水，病位在脾，则肝脾同治，重在恢复脾的运化功能，脾运有常，则腹水自然无法潴溜，故腹水无有不消之理；若大量腹水，肝脾肾三脏同病，则大补肾气或峻补肾阴为主，以恢复肾之气化功能。务使肝气来复，肝得血养，输泄功能恢复，脾得健运，肾之气化有常，故多数肝腹水能得到康复。

关于肝腹水的形成机理与具体治疗，在《肝硬化的形成与治疗·腹水篇》一书作详细论述，敬请关注。

本文摘录于本人编著《揭开乙肝无法转阴的神秘面纱》一书第44页。

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