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壶腹周围癌的影像学诊断方法
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壶腹周围癌的影像学诊断方法 壶腹周围癌为消化系统恶性肿瘤,在消化系肿瘤发病率中占第6、7位。壶腹周围癌系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠黏膜等处的癌肿。这些来源不同的肿瘤,由于其所在的特殊解剖部位,有着相同的临床表现,手术时也难以将其截然分开,故常作为一个类型,统称壶腹周围癌,以下简称壶腹癌。 据报道, 70%的壶腹癌具有小肠的形态结构,其存活时间明显长于具有胰胆管组织类型的患者,即壶腹癌的预后明显优于胰头癌,因此早期诊断壶腹癌具有重要的临床意义。虽然壶腹癌较早引起梗阻性黄疸,但其对诊断本病不具特异性,实验室检查亦只能作为定性诊断指标之一,不能对癌肿定位,加上壶腹癌体积较小,更增加其早期诊断的困难。近年来影像学诊断技术的发展,使肿瘤的生长部位及其与周围组织的关系较直观地显示出来,为临床提供了较可靠的诊断依据。以下对壶腹癌的几种影像学诊断方法分别予以评述。 一、经内镜逆行胰胆管造影 ERCP具有诊断率高，且能早期发现的优点，其较CT及B超的不足是什么呢？ 国内于1973年开始行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopanc- reatography, ERCP) 检查, ERCP是使用十二指肠镜插管至Vater乳头的胆胰共同管内,注入造影剂后清晰显示胰胆管系统的一种造影方法。ERCP能通过十二指肠镜直接观察十二指肠内侧壁和壶腹乳头区病变,并可取活检行病理组织学检查,还可对部分病例作介入治疗。蒋慧蓉等对85例壶腹癌术前全部行B超、CT、ERCP检查,检出最小瘤体直径分别为1. 0 cm、1. 5cm、0. 6 cm。可见ERCP对较小的壶腹癌检出优于B 超和CT。更为突出的是ERCP对壶腹部早期原位癌(PT期)的诊断符合率(63% )高于B超( 50% )及CT( 23% ) ( P≤0.05)。张友亮研究亦表明ERCP对壶腹部小肿瘤的定位与定性诊断能力优于CT与B超。但ERCP无法观察血管与淋巴结受侵情况,对于PN期(局部淋巴结转移)、PM期(远处转移)诊断率低于B超与CT。故虽然ERCP对壶腹癌具有诊断率高,且能早期发现的优点,但对较大肿瘤浸润范围与远处转移的观察受限,且为有创检查,患者较痛苦,成功与否还因检查者的技术水平而异,其失败率为3%～9%,且并发症较多,如胰腺炎、十二指肠穿孔、出血与败血症等,总发生率为1%～7%,死亡率为1% ,因此已逐渐被新的检查方法——磁共振胰胆管造影(MRCP)所替代。 二、磁共振成像与磁共振胰胆管成像 MRCP成像清楚、简便安全，对于病情较重不能耐受有创检查的患者是不错的选择；但其亦有不足。 磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)由于软组织分辨率高,又可任意方位的成像,如冠状面、横断面、矢状面等,近年来在壶腹部病变的诊断中发挥了很好的作用。壶腹癌肿块在MRI中表现为T1加权和T2加权像上均为中等信号,信号大多不均匀, T2 加权像上显示更明显。杨庆康等对37例壶腹周围癌行CT、MR I、US检查,发现对病灶检出的敏感性,MR I高于CT和US (分别为100%与88. 46%、81. 08% ) ,但在肿块性质的判断上CT优于MRI和US。磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)是近年来发展起来的一种胰胆管造影技术,能与ERCP相媲美。1991 年德国学者Wallner首先将MRCP用于胆胰疾病的检查。MRCP的基本原理是利用磁共振水成像技术使胰胆管显影,能多方位成像,并可三维重建,可从不同角度展示胰胆管,不仅成像清晰,而且具有操作简便安全,不需造影剂,无创伤,无并发症等优点,尤其适合于病情重、一般情况差、不能耐受ERCP 检查及胃肠改道的患者。MRCP能分辨胆管远端梗阻及梗阻部位到十二指肠壶腹部距离，对判断肿瘤侵及范围极有价值,对胰管的显示率要高于CT。但MRCP尚存在一些不足: ①重建后图像易掩盖小病灶(信号丢失) ; ②对胆管内病变信号表现尚缺乏特异性(定性较难) ; ③置入金属支架的患者不宜行MRCP检查; ④无法取病理活检或进行治疗。尽管如此,MRCP作为一种安全无创的诊断方法,应用前景仍然十分广阔。 三、CT 关于CT检查，增强、多层、低张CT效果更好一些。 CT( computed tomography)能显示壶腹癌的直接或间接征象,如壶腹部圆形或类圆形软组织肿块、十二指肠内类圆形充盈缺损、局部肠黏膜破坏和中断、胆总管末端壁不规则增厚及肿块不同程度的强化等直接征象。以及肝内外胆管扩张、胆总管末端中断、胆囊增大、胆总管与胰管扩张等间接征象。据此CT能对壶腹癌作出较为准确的定位与定性诊断。但是普通CT平扫通常只能显示壶腹癌的间接征象,除壶腹部较大的肿瘤外,难以显示梗阻部位的病灶。文献报道CT平扫诊断壶腹部小肿瘤(直径≤30 mm)的敏感性(57.6% )、特异性(53. 3% )与准确性(56. 3% )仍较低。而CT增强扫描则对壶腹癌的检出率有所提高,郭玉林等对26例壶腹癌进行回顾性分析,增强CT诊断正确率为84. 6%。单层CT由于扫描速度的局限且不能薄层扫描或重建而很难发现壶腹部较小的肿瘤,且无法判断肿瘤的血供来源以及与周围组织特别是大血管的关系。而多层螺旋CT(MSCT)由于扫描速度较快,在十几秒钟内即可完成腹部相应区域的薄层扫描,MSCT扫描与三维重建技术相结合更能清晰显示壶腹部肿物及与周围组织的关系,三维重建技术对于判断肠系膜上动脉或静脉受侵的准确率以及预测壶腹癌手术切除可能性均高达95% ,因此对壶腹癌的术前诊断有重要的临床意义。 低张CT增强扫描使胃肠道处于低张状态,由于十二指肠充分扩张,减少了胃肠道蠕动所致的伪影,有利于获得质量较好的图像,可更清晰地显示壶腹部病变。邢增宝等对14例壶腹癌的低张薄层CT扫描结果分析,其诊断符合率(85. 7% )明显高于CT平扫符合率(64. 3% ) 。CT检查可使临床医生较直观地阅片,且不受肥胖与气体的影响。但由于这种检查方式的不连续及非动态,极易丢失有关肿瘤生长的信息。且部分患者对造影剂过敏,无法做增强扫描。 四、超声内镜 超声检查操作简便,价格低廉且无创伤,结合应用胃十二指肠水窗法将其作为壶腹癌的首选影像学检查方法。 超声内镜( endoscopic ultrasonography, EUS)作为一种新的影像学检查方法,应用已有多年,由于其在胃肠腔内能够近距离探测病变部位,几乎无检查盲区,因此是壶腹周围病变的敏感诊断手段。EUS可以清晰地显示壶腹部肿瘤的部位和性质,与ERCP比较,创伤与并发症均较小。超声内镜克服了体表超声检查受胃肠道内气体和肋骨干扰的缺点,提高了图像的清晰度,且弥补了ERCP对胰胆管壁病变浸润深度无法了解的缺陷,与CT和MRCP比较,对壶腹周围小病灶的检出率更高。壶腹癌的EUS表现为壶腹部低回声肿块及正常壶腹结构的破坏,伴或不伴周围组织的浸润。文献报道EUS对壶腹癌的诊断准确率明显高于B超和CT,特别是对≤2 cm的壶腹部肿瘤, EUS显示了其优越性。Tierney等报道EUS检测壶腹癌对血管侵犯的准确性和敏感性优于螺旋CT,所以当螺旋CT检查不能明确肿瘤有无侵犯血管时,应行EUS检查。 但是, EUS对病变广泛的壶腹癌与胰头癌侵犯壶腹部的鉴别诊断有一定的困难。这主要是由于EUS的超声探头系单晶片,体积较小,频率较高,故单次扫查范围相对较小,深度较浅。因此,对于较大的病灶EUS检查反而难以明确其性质。对于肝脏及其他远隔脏器的转移难以发现,需要结合CT、腹部B超以获得全面的TNM术前分期诊断。EUS属于有创检查,患者不易接受,且设备昂贵,检查费用偏高,在国内尚未普及。 五、超声检查 超声检查(ultrasongraphy, US)在国内广泛用于探测壶腹部肿瘤,但由于壶腹癌常较小,部位较深,且易受肠腔气体的干扰,使其超声诊断准确性受到一定影响。早在上世纪80年代,Blangy等对9例壶腹癌患者行超声检查,结果7例未提示明确的征象,仅看到胆总管和/或胰管扩张,只有2例见到胆总管末端腔内的实体。影响超声诊断结果的因素除了仪器的分辨率外,操作者的临床经验和正确娴熟的操作方法也至关重要。近年来,超声诊断仪的发展和操作方法的改进,使壶腹癌的超声诊断率有了明显提高。高上达等应用胃十二指肠水窗法,嘱患者饮水500ml后,右侧斜卧位,实时观察到液体通过十二指肠降部时肠腔扩张和蠕动,腔内液体流动,此时其旁壶腹部肿块的形状固定不变,清晰显示肿块的境界以及大小和对周围脏器的侵犯范围,将肿块与十二指肠之间为“零距离”的征象视为饮水后壶腹癌的特征性声像改变。应用胃十二指肠水窗法的壶腹癌诊断率高达96. 43% , 近似超声内镜诊断率(100% )。但对胃切除术后的病人,水窗法受到限制。 彩色多普勒超声显像技术(CDFI)在壶腹癌的诊断中亦发挥了较大的作用。可显示肿瘤和相邻血管的关系,对术前肿瘤可切除性的评估具有指导意义。李逢生等用CDFI分析37例胰头癌或壶腹癌患者,与手术病理对照分析,结果提示CDFI在术前能正确预测肿瘤与相邻血管的确切关系,明显优于CT,对术前治疗方案的制定提供了重要的信息。超声检查可取各种体位从不同方向进行探测,获得许多不同的超声切面,其无创伤、价格低廉、简便易行、安全可靠,而且可重复检查,具有明显的优越性。 综上所述,各种影像学检查方法虽然都可用于壶腹部肿瘤的诊断,但均有各自的优缺点,综合应用各种检查方法可有效地提高壶腹癌的诊断水平。由于超声检查操作简便,价格低廉,无创伤,且应用胃十二指肠水窗法后检出率明显提高,因此可作为壶腹癌的首选影像学检查方法。同时根据患者病情结合使用其他影像学检查方法,可大大提高对壶腹癌的诊断准确率。 [ Last edited by xqyyoo on 2007-2-11 at 11:05 ] |
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