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如何理解合理的骨折治疗
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北京积水潭医院骨科 王亦璁 骨折治疗的观点从AO到BO的发展经历了20余年，骨科学界对此已有了一定的认识。自AO技术之始，即在显示出其优越性的同时，也暴露了若干严重的不足。 学者及临床工作者从相关研究中探索出若干原因及解决途径。认识到AO所强调的“早期恢复骨折解剖学的连续性和力学的完整性”这一生物力学的片面性，进而树 立了“重点维护局部软组织血运”的生物学为主的骨折治疗概念，即BO(Biological Osteosynthesis)概念。 经研究探索先后提出应力遮挡和钢板下皮质骨因血供破坏而引发哈佛氏系统加速重塑的论点。AO技术主要是通过骨折折块之间加压，经钢板固定而完成的，改良的 途径顺理成章地首先集中于固定器材的革新，包括原材料、构形等。当然这决非问题的全部，治疗方法同样重要。改良既往不合理的处理措施势在必行。这也正是 Biological Osteosynthesis理应理解为Bio-logical Osteosynthesis，即生物的合理的接骨术的道理。在后继的许多临床探索中，陆续提出了除新的固定器材以外的多方面的改进，包括：复位手段、固 定方法、固定术式等。通过如此多方面的总结，又反馈影响到理论上的修正。 骨折的固定是骨折治疗的中心环节。无论闭合或切开复位均为固定的前提。粗暴而一再重复的手法，或广泛而随意的切开手术，均会造成局部血运的严重破坏，当不 可取；但只强调保护血运而降低复位质量的要求显然不是治疗的目的。因此，不可把Biological Osteosynthesis简单地理解为生物学的接骨术。为了较全面地阐明其内涵，后人乃将其升华为Biological Osteosynthesis,生物的-合理的接骨术。Palmar提出：“骨折治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的一种平衡”，则更科学地为 之作了注解，也可视为一种现代的理论。AO学派的一些专家Gautier、Ganz等也曾于1994年将原有的固定原则通过折块间的加压获得坚强固定，改 为“小而合理的固定”。可见，合理的骨折治疗意味着既要获得基本的复位，即正确的长度与轴线、无旋转，又要在尽可能少破坏血运的条件下，达到有效的固定。 当然这一理解并不够全面，因为尚未涉及康复的要求，但它毕竟是最基本的。 从合理的基点出发，近代骨折治疗中的改进是多方面的，归纳如下： 1.骨折复位 满意的复位是固定的前提，但粗暴的手法或广泛的剥离来强求获得解剖复位则是不合理的。以整复器进行复位可以回避骨折局部的广泛剥离，骨折一侧存在的软组织 铰链务必善加保护，它不仅在复位时有助于骨折回位，在复位后有协同复位的作用，而且还意味着它可能是骨折局部仅存在的血供所在。闭合复位髓内针固定时，软 组织的铰链作用更为显著。 2 固定器材的选择 针对原有AO的问题而改进的固定器材种类很多，但并非都很合理，至少目前有些尚未盖棺定论。AO学派对钢板固定仍情有独钟，在加压钢板改进方面进行了大量 探索。从临床报道看，有限接触钢板（LC-DCP）比较成熟，取得了相当满意的成绩。其他方面有三类固定器材引人瞩目：(1)桥接钢板(bridging plate)：钢板跨越粉碎骨折段，上下两主骨段分别以三枚以上的螺丝固定。如此，骨折段的血运可不受干扰，以期获得骨折的二期愈合，固定后可维持骨干的 长度和轴线。桥接钢板分为直型和弧形，后者又通称为Weber波形钢板，其中间部分呈弧形，不仅可以更充分的保存粉碎骨折部分软组织的附着及连续性，而且 钢板本身具有更佳的刚度，其扇形结构也回避了应力集中的缺点。（2）带锁髓内钉固定：髓内钉固定属于中心性固定，固定作用优于偏心性者。当闭合穿钉时，可 避免骨折局部的血运遭到破坏。既注重了加强髓内钉在髓内的把持作用，要求在以增加髓内钉与骨的接触面积。如此势必损伤骨骼的髓内血运。但加用锁钉后，其防 止旋转的能力大为增强，扩髓的必要性则相应减少。近年来，愈来愈多的报道反映出不扩髓可以取得同等的效果，而且，用于治疗开放性骨折也不例外。（3）骨外 固定器：其本身所具有的最大优势即对肢体所造成的手术损伤极其有限。近年来，由于材料的改进、构形的更新、固定的合理化已基本消除了使用者对骨外固定器的 疑虑。现代的骨外固定器不仅同样可以加压，而且，多样化的用途也大大提高了其使用价值，使其所具有的保护局部血运的自身特点更为突出。从上述这三类固定器 材的特点可以看出，正是由于它们既有利于保护骨折局部的血运，又可使骨折达到基本的复位，并获得有效的固定。因此，可以称得上是合理的固定。 3.固定术式 单纯从固定器材上考虑，不一定能达到目的，而在固定方式上尚有若干可供选择之处。(1)结合固定：任何一种固定方法皆有其不足之处。两种以上创伤小的简单 固定结合使用，相互以长补短，更易于满足前述的平衡。其形式是内固定加外固定、内固定加骨外固定、或内固定的叠加。开放性骨折利用清创后已有的暴露条件， 不再或尽少增加新的手术创伤而行内固定，术后加用局部夹板固定，此内固定器材的选择要灵活的多。骨干骨折在骨外固定的基础上，加用皮质骨螺钉固定消除骨端 分离，骨外固定器也可得到简化。在AO原设计的骨折固定技术中，有些即为结合固定。例如髌骨骨折的张力带固定，即是克氏针贯穿加钢丝环绕的内固定叠加。近 年来，国内一些骨科医师治疗髌骨粉碎骨折，先行环绕缝合，使骨块聚拢，关节面恢复平整，再将骨折块依具体情况以克氏针串联或加以张力带缝合，使患者得以早 期活动膝关节，较诸单纯张力带固定更为实用。凡此种种结合固定与Gautier等所主张的小而合理的固定实属同一思路。（2）阶段性固定：骨折的不同时期 以不同的方式固定更有利于适应不同的阶段的需要。带锁髓内钉早期行静力性固定，后期改为动力性固定，可使骨折段在数周后得到纵向压力的刺激，有利于骨折愈 合。近年来启用的无针骨外固定则是为了对一般情况较差的患者早期的简化操作，短期维持骨折的对位对线关系，留待情况好转后及时改为终极固定。（3）切口的 简化：外科系统日益趋向微创华，简化入路自然是最容易涉及的内容。近年行长钢板固定时，术者将大切口改为分段小切口；股骨颈骨折空心拉力螺丝钉三角固定既 不做常规切口，均着眼于减少手术暴露所造成的创伤。胫骨棘骨折关节镜下完成的骨折手术，则直接地体现了微创化的特点。值得注意的是骨折治疗微创化的重点应 是着重于保护骨折局部的血运，皮肤切口的局限化只能是第二位的。 4.理论的合理性 AO从原始的理论依据“一期的坚强固定，重新恢复骨骼解剖学的连续性和力学的完整性”转变为“骨折治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平 衡”，以及“骨折愈合的重要条件是存在活力的骨块与主骨的迅速连接（Gautier）”，这种转变是否更为科学，更加合理？欧洲的一些专家 Rozbrach、Muller、Gautier、Ganz等于1998年总结了AO在过去20年治疗股骨干骨折不同方法疗效的比较，显示出：从骨折愈合 时间、内固定物失效率、迟缓愈合、不愈合率、畸形愈合率、再手术率及整体失败率各方面衡量，间接复位架桥固定均优于往年的直接复位坚强固定。骨折愈严重， 对比愈显著，其他报告也多类似。所谓架桥固定(bridge plating technic)系以跨越粉碎骨折部的长钢板或角钢板固定，而只对关节骨块以有限的螺钉固定，概称为长跨度（钢板）-低密度（螺钉）固定。所用钢板也以有 限接触钢板（LC-DCP）为主。前述的桥接钢板（直接及波型）固定其性质也属架桥固定。由于钢板对侧软组织保持了最大限度的完整，该侧骨痂得以较快的形 成连接，从而大大减少了钢板疲劳裂断固定失败的机会。以上均为AO向BO转变中，临床上发展的新形式。BO目前仍在发展成熟中，尚不足以视为体系。但这种 趋势我们必须认识和重视，结合我们自身的重视，结合我们自身的工作当有所考虑。 5．非手术治疗 自AO问世以来，有些人错误地认为骨折治疗发展的方向就是手术。其实，即使是在AO的发源地或盛行AO的地域也决未放弃骨折的非手术治疗尤其是对儿童骨折 的治疗更是如此。任何公认的适应症或禁忌症均是相对的。我们除去充分估计儿童的塑形能力外，对成人的骨折也应具体情况具体分析，如此才能选择最合理的治疗 方法。 |
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