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治疗多血管床疾病应避免盲人摸象
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文章来源：医脉通 外周血管疾病（PAD）已经被AHA/ACC列为冠心病的等危症。虽然我国缺乏PAD 患者冠心病发生率的流行病学资料，但依据现有数据预测明确PAD 患者的冠心病发生率至少50%。而这一点往往被行下肢血管搭桥术或专从事外周介入治疗的医生所忽视。尽管下肢血管重建手术可以改善下肢血管病变患者的症状，但其最终死因绝大多数是因为心、脑或肾血管事件而非下肢血管病变本身。因此对于这部分患者，全面评估心、脑及肾脏动脉的病变尤为重要。 主要观点 ★动脉粥样硬化血栓形成是全身持续进展性疾病，累及供应不同脏器或系统的动脉血管，导致心、脑、肾等重要脏器障碍。 ★资料显示：患者首发心肌梗死，未来心肌梗死风险增加4~6 倍，脑卒中风险增加3~4 倍；首发脑卒中，未来脑卒中风险增加9 倍，心肌梗死风险增加2~3 倍；患外周动脉粥样硬化疾病，无论是否有间歇性跛行，心肌梗死风险增加4 倍，脑卒中风险增加2~3 倍。 ★外周动脉粥样硬化是冠心病等危症，干预危险因素是防治基石，不仅减少心肌梗死，还对全身动脉血管疾病预防有“一石多鸟”之效。 笔者发现，对双侧肾动脉狭窄、孤立肾的动脉狭窄，肾动脉支架治疗效果明显，上述状况改善尤为明显。对于合并严重肾动脉狭窄、多支冠脉血管弥漫性病变且不适合冠脉旁路移植手术或支架植入患者，肾动脉支架术多可明显改善反复发作的肺水肿和心绞痛。临床合并至少一侧肾动脉狭窄的患者，伴有冠心病、ECCVD、PVD 的比例流行病学资料也属空白。据推测病变累及肾动脉时，其他血管床已存在病变的可能性很大。 全局观认识动脉粥样硬化，对于正确分析和处理病情十分重要。否则一叶障目，仅从单个血管或者症状相关血管考虑势必造成对危险后果的判断失误，不能有效排查潜在导致严重或致命的血管事件的发生。正确、有效的诊断首先依赖于从事心、脑血管、外周血管的医生的对此问题认识的提高，还依赖于医生对动脉粥样硬化患者的科普知识宣传，以及患者对疾病认知水平的提升。 介入手段日新月异的发展对广大动脉粥样硬化性疾病患者无疑是福音，然而如果从事介入的医生缺乏对此类疾病的全局观认识，一定造成“脚痛医脚，头痛医头”的局限性，不能有效充分发挥介入手术的作用，不能让患者受益更大。在欧美国家，超过50% 颈动脉狭窄介入治疗是由心血管医生完成的；超过30%~40% 肾动脉狭窄及四肢动脉狭窄的介入治疗也是由心血管医生完成的。而国内从事冠心病介入治疗医生同时开展颈、肾、外周血管行介入治疗的比例较小。作为心血管医生，同时了解冠脉以外的血管狭窄性疾病对于如何选择治疗至关重要。而其他相关科室的医生，也应该高度重视外周血管病变同时合并心、脑血管病变的可能性。对于累及多血管床病变的动脉粥样硬化患者，首先采取哪种方案治疗：先行冠心病PCI 术、先行颈动脉支架术还是先行外周动脉或肾脉粥样硬化介入术，需经医生综合考虑、全面评估分析后才能得出结论。如对于冠脉仅70% 狭窄的稳定性患者，发现其颈动脉明显狭窄且有症状的ECCVD 患者，应首先考虑颈动脉介入治疗。如果无症状、相对稳定的颈动脉斑块患者发现有严重的冠脉病变，首先应考虑PCI 治疗。对高危的双肾动脉严重狭窄或孤立肾肾动脉狭窄，尽管合并其他血管床的病变往往首先行肾动脉介入治疗更为合理。考虑到PAD 患者最终主要的死亡原因为心、脑所致，因此在行外周介入或外科手术前，首先评估心、脑血管病变所带来的风险。 结语 目前介入治疗和外科旁路移植术是动脉粥样硬化狭窄的常用有创性治疗方法，但只能解决病变局部问题，无法阻止动脉粥样硬化发生和发展，因此药物治疗仍是基石。经过二十余年努力，国内介入治疗总体水平有明显提高，但心脏介入治疗，特别外周血管介入与与国外相比还存在明显差距。血管介入诊疗是高科技、高风险技术，应该更安全、有效与健康发展，使其最大程度发挥技术优势，最大限度降低手术风险，解决动脉粥样硬化所致多血管床狭窄的潜在风险，切实为患者预后着想。 临床医生切忌只不同学科的自身角度和立场出发，得出“盲人摸象”的片面结果。多学科之间应该加强经常性合作，共同探讨，使患者最大程度受益。 文章来源：http://www.medlive.cn/heart/info-progress/show-35199_129.html |
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