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乳腺癌－误诊误治原因分析及防范措施
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乳腺癌－误诊误治原因分析 来源:《外科疾病误诊误治与防范》 (1)对青年女性乳癌认识不足 尽管文化程度普遍提高，对肿瘤的认识增多，但由于心理、社会方面的原因，青年女性乳癌病人仍不能及时就诊。另外，临床医生对青年女性发生乳癌的重视不够，常常将其乳腺肿物误诊为乳腺纤维腺瘤或囊性增生病，或局部切除，或药物治疗，耽误了手术时机，甚至促使癌细胞的扩散。总结各种误诊原因，归纳为以下几方面：①青年女性乳房肿块多为良性，不少病人存有侥幸心理，不能及时就医；②临床医师对青年女性乳腺癌的危险性缺乏足够的重视；③病人处于妊娠、哺乳期，妊娠及哺乳时乳腺的变化使乳腺肥大，肿块难以检查发现；④过分依赖影像学检查，未作综合分析。贾宗良报告临床29例23～35岁年轻乳腺癌病人均误诊为良性肿瘤成增生，其主要原因为忽视了肿瘤发生的年轻化，1例25岁女性病人，3年前就发现乳腺肿块，由于无症状，误诊为乳腺纤维腺癌，因此肿块明显增大，经手术切除病理诊断乳腺癌。 (2)社会因素 由于医疗市场的开放，个体诊所较多，有些行：医者大都未经正规的医学专业培训，对乳腺病一知半解。加上有些新闻媒介误导，使相当一部分病人长时间在其诊治中误诊。有在个体诊所或基层单位就诊的病人就诊时乳腺癌已属Ⅳ期，腋下淋巴结已融合成块。但仍按一般乳腺病治疗给外敷药。复杂的社会因素是乳腺癌误诊的重要原因之一。文化程度高的病人经常接触一些科普书籍，对乳腺疾病有一定的感性认识，对自己乳腺病变能早期发觉早期就医。文化程度较低或文盲病人讳疾忌医，待局部病变明显时已属晚期，丧失手术最佳时机。有人报道：城市与农村乳腺癌误诊人数的差异主要与病人的文化程度、就诊条件、经济能力有关。由于知识层次及临床经验的局限，基层少数医生对乳腺肿块认识不清，受条件的限制不作进一步的检查确诊，根据自己的“经验”用药治疗，缺乏科学依据。对男性乳癌由于临床经验少更缺乏警惕性。另外对乳腺疾病的辅助检查方法不能正确理解，过分依赖辅助检查也易误诊。最可靠、最科学的诊断方法还是客观的病理检查。 (3)乳腺癌与乳腺良性肿瘤相类似 某些乳腺良性肿瘤与乳腺癌有些症状类似，有的医生往往采用中医中药外敷，致使乳腺癌迅速增大，破溃，延误治疗。如病例2，炎性乳癌系乳癌临床的特殊类型，病理无特异性，仅占全部乳癌的3％。由于本病的诊断、治疗上有其特殊性，临床极易误诊误治。因为病情进展快，容易出现转移，预后很差。 (4)冰冻切片病理检查时漏误诊 由于乳腺癌的组织学表现有很大的差异，再加上取材部位不正确，导致临床诊断与冰冻切片结果有差异。乳腺肿块穿刺治疗并不是百分之百的正确，常由穿刺部位和操作技术等问题而不能穿出癌细胞造成漏诊，延误病情。 (5)X线照相误诊 黄其敏曾分析435例经X线诊断后乳腺手术后病例，经病理证实，恶性组236例，良性组199例。X线检查将恶性误诊为良性者14例，误诊率为5.9％，良性误诊为恶性者18例，误诊率为9.0％。误诊为纤维腺瘤的恶性病例中，单纯癌占首位，其次为髓样癌。被误诊的圆形肿块病例在X线片上都显示孤立的、边界清晰而锐利、欠光滑的圆形肿块影。在较致密的腺体上，圆形肿块影与增生腺体混在一起，边界不清晰。但它们共同特点是肿块密度不均匀，其间可见致密结节，漏诊的乳腺恶性肿块生长部位较深，有的长在乳房下方，触诊时，容易造成肿物不够坚硬的错觉，而且皮肤粘连也不易察觉。恶性误诊为良性的病例中伴随泥沙样钙化，与圆形肿块同在，混于高密影中。这提示，在乳腺X片中，看到泥沙样钙化与肿块同在，或混于高密影中，同时在临床体征上又触及相应部位片状增厚，质地较硬，则首先要考虑恶性。如只在X线片上出现泥沙样钙化，无临床体征时，往往考虑增生可能性大，但应密切追查，进一步除外恶性肿瘤的可能。 误诊为癌的良性病例中，为数最多的是浆细胞乳腺炎。病理报告可见导管扩张，浆细胞浸润，个别伴有小脓肿。浆细胞乳腺炎平均发病年龄小7.8岁。浆细胞乳腺炎的临床肿块多在4cm左右，病程短，肿块大。在X线片上多显示边界模糊肿块影，如伴随毛刺，则毛刺粗大、稀疏，肿块显示中心密度较均匀，密度稍低于癌肿，不伴有泥沙样钙化。乳癌误诊原因还与病人乳腺类型及投照条件有关。如肿块生长在乳腺边界，有的肿块又与胸壁较接近，这种情况下，摄影时就要注意，将肿块摄入在内。可根据需要加摄斜位或轴位等以减少漏诊率。 (6)缺乏对特殊乳腺癌的认识 在乳癌的临床诊断中，绝大多数以乳房出现肿块为诊断依据，使人形成乳癌必须有乳房肿块的错误概念。而隐性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)的临床表现恰是在乳房未出现肿块之前而腋下淋巴结已发生转移，而且转移灶症状突出。如果临床医师对OBC概念认识不清，就容易误诊为其他器官的转移灶而忽视乳癌的转移问题。 乳癌自然病程较长，尤其是临床前期较长，约占全程的2/3。乳癌发展到临床可作出诊断时，多数已发生了血行转移。这种生物学特性给OBC提供了发生基础。OBC转移的好发部位是腋下淋巴结。有的学者认为，乳腺外的癌肿转移至腋窝淋巴结时，原发灶已症状明显。这个论点，对OBC和其他癌肿的鉴别有重要意义。 男性乳癌可能致病因素包括激素作用、男乳发育、外伤和放射线损伤等，据报道男性乳癌转移率较女性高，预后差，这可能与男性乳房缺少脂肪组织和乳房区的淋巴管较短，较易累及区域淋巴结等因素有关。因此，早期诊断对男乳癌有重要临床意义。男性乳癌误诊主要与下列因素有关： ①男乳癌病期长，就诊晚。男性乳腺小而菲薄，并紧邻皮肤，肿块容易察觉，但男乳癌早期五痛苦，且较少见，病人不予重视，未及时就诊以致延误时机。 ②对男乳癌的高发年龄组注意不够。文献报道男乳癌的平均年龄55—57．5岁。 ③其他辅助检查不够；对50岁左右男乳肿块病人可行其他检查方法对比，如乳房X钼靶拍片，B型超声显像检查，针吸细胞学检查，早期组织活检。 ④临床医师常将乳癌误诊为男乳发育。 ⑤手术时没有重视快速冰冻切片检查。 乳腺癌－误诊误治防范措施 来源:《外科疾病误诊误治与防范》 (1)重视乳癌年轻化的临床表现 青年女性乳癌的诊断关键在于早期发现、早期确诊。首先应提高对青年女性发生乳癌的警惕性，对其乳腺肿物通过详细的触诊，结合红外线乳腺扫描、乳腺B超、针吸细胞学等检查，力求明确诊断，尽早行根治术。因针吸细胞学检查无导致癌细胞扩散的危险，当临床可疑而针吸细胞学阴性时，可反复穿刺。确实无法做出诊断时方可切除活检。在切除时应行包括肿瘤在内的区段切除，术中应避免不必要的挤压。一旦病理证实为癌，应尽可能在15天内行根治术。 由于手术切除的彻底性是决定预后的关键因素，而青年女性乳癌病期多较晚，腋淋巴结转移率高，所以手术方式应选择标准的根治术。扩大根治术和清扫第二站淋巴结的超根治术增大了手术创伤，降低了机体的免疫力，却并不能改善预后。简化根治术对无腋淋巴结转移的早期病例也可慎重选用。 妊娠哺乳期乳癌应早中止妊娠、哺乳，而后行根治术，术后给予辅助治疗。根据青年女性乳癌的病理临床特点，应采用综合治疗方案：所有的病人均应进行围手术期化疗，然后根据临床分期、分化程度及激素受体测定情况选择进一步治疗措施。对于1期分化程度较差的病人，无论激素受体测定结果如何以及分化程度虽高但激素受体测定阴性者均应辅以1--2个疗程化疗；如果分化程度较高及激素受体测定阳性，仅服用三苯氧胺2--3年而不必化疗。Ⅱ一Ⅲ期病人，无论分化程度及激素受体测定情况如何，均应辅以2~3个疗程化疗，其中根治术后腋中、上群淋巴结转移或转移淋巴结占淋巴结总数的一半以上时，在化疗结束后可补充内乳及锁骨上区放疗。激素受体测定阳性者术后服用三苯氧胺2—3年，Ⅳ期乳癌可在手术或放疗后辅以化疗及激素治疗。 (2)综合分析临床诊断资料 临床检查，乳腺X线摄像、病理活检(针吸活检或手术活检)三者相结合，对乳腺癌诊断是较准确和合理的方法，可以提高其早期诊断率。 采用乳腺X线摄像术和病理活检是必要的，但活检必须在有经验的医师指导下进行。方能获得满意效果。乳腺临床检查可疑者，应进一步进行摄像检查，对于乳房有皮肤改变或出现乳头溢液或液下淋巴结肿大而未扪及明显乳腺肿块者尤其适合。有助于发现较小病灶。为此：①首诊医生在病历中应详细记录肿块大小、质地、粘连及淋巴结情况。②对肿块应行切除活检，并立即切开肿块作肉眼观察，可疑时送冰冻切片检查。任何切除的肿块都应送病理检查。③活检诊断为乳腺癌后应告诫病人尽快在有条件的医院行根治术。 乳腺癌肿块大小、淋巴结转移情况与预后有关。肿块切除活检与切取活检的预后不同，切除活检组的5、10、15年生存率明显高于切取活检组。活检术至根治术的时间少于4周对预后无不良影响，活检术后应尽早行根治术。 (3)提高乳癌早期诊断水平 凡年龄在35岁以上、未婚、未育，有乳癌家族史及一侧乳癌病史，月经初潮早在13岁以前，经期年限长者，肿块边界不甚清楚，质地硬韧，表面有结节感，近期局部不同程度刺痛、溢液，乳房皮肤改变时，就应考虑乳癌的可能，不要主观臆断为纤维腺瘤、小叶增生等长期盲目治疗，更不允许采用外敷中草药、伤湿膏，外敷本草油、白花油或局部挖出“乳块”而不行病理切片检查，应及时进行必要的检查及特殊检查，以免延误诊断而失去早期治疗的机会。 隐性乳癌(occult breast cancer，OBC)临床较少见，极易误诊。OBC比一般原发癌浸润能力强，早期出现腋窝淋巴结转移甚或远处转移，而乳房无肿物可及。乳房X线摄片、透照，针吸细胞学检查阳性率也不高，诊断性取证困难。因此，对腋窝孤立性肿块为首发症状的女性病人应首先考虑OBC。对全身各系统和器官进行全面认真地检查，排除呼吸、消化、泌尿、生殖系统的癌肿，对原发于腋窝的淋巴瘤、汗腺癌也要排除。如全身备系统检查均未发现乳腺外确切原发灶，则OBC诊断基本可以确立。在考虑诊断时，要特别注意与腋窝肿块同侧乳房的微细临床表现；如乳房不对出现胀痛，较对侧乳房略显胀大，乳房触及边界不清，质地偏韧的增厚腺体，尤其是增厚腺体呈进行性增大愈加明显时，可强烈提示OBC的诊断。在有条件的医院对活检肿块行电镜超微结构分析及组织化学特染对提示诊断更为有利。切除肿块雌激素受体阳性，使OBC诊断有高度参考价值。 男性乳癌较少，由于本病的早期临床表现无特异性故难与男乳发育相区别，容易误诊。在诊疗工作中应提高对男乳癌的认识，对50岁左右男乳肿块病人应考虑本病的可能。诊断中充分运用各种先进检查手段，凡在乳晕下乳腺内发生边界不清的偏心性硬韧肿块，与皮肤或胸肌筋膜和胸肌粘连，有乳头回缩变形或溃破者，均应高度怀疑为癌。男性乳房发育症除病因疗法外，应采取手术治疗。应用激素疗法无效者，病人“恐癌”或疑有恶性变者，均为手术适应证；对老年男乳肿块病人门诊施行手术时，如有可疑迹象，应住院手术，作快速切片检查，如确诊为癌症，术中应立即行乳癌根治术，以提高疗效。 (4)合理利用乳腺肿瘤诊断方法 液晶热图像自70年代应用于乳腺癌诊断，因其是一种经济、简便、对病人无损害，准确率较高的临床辅助诊断方法，而得到不断发展。据报道其准确率在75％一87.8％，最高者达92％，假阳性率10％一27.3％，假阴性率12.2％一20％。癌细胞代谢旺盛、血运丰富，局部产热增加，附近血管芽增生，血管增多，液晶上显示大片热区和血管热图形。临床根据热图分为三级作为诊断标准：CI级为正常乳腺或和良性疾病，双乳温度分布均匀，符合解剖学位置上的血管热图形；CⅡ级为轻度异常的可疑热图形，温度差2℃，无异常血管热图形；CⅢ级为高度可疑癌或确诊癌度差△T>2℃，多数在4℃以上，可见异常血管热图形。检查结果归为Tp(CⅢ)与Tn(CI、CⅡ)。造成误诊的原因为多方面的，与组织学类型、病人年龄、月经状况、精神因素以及检查经验、室温等有关。液晶热图像特别适用于普查筛选，尤其是在尚未能触及肿块时，可作为首选方法，出现CⅡ、CIII级热图形或触及肿块时，辅以红外线透照或FNA，联合应用可大大降低误诊率，提高准确率。因其存在一定的假阳性、阴性且敏感性、特异性低，故不能作为确诊的依据。 计算机近红外线扫描诊断乳腺癌近几年临床应用较广，报道亦较多，其准确率为75.3％－90％，最高者为97％，假阳性率为9％－14.6％，假阴性为10％左右。应用时临床诊断分级标准：S级，正常图像高灰度、均匀，血管在正常解剖位置，走形清晰。SⅠ级，为良性或轻度可疑恶性病灶中灰度，与正常组织比较灰度差△G<30，血管影绕行，无弯曲及形态、走形改变、与病灶无关系。SⅡ级，乳腺癌或高度可疑癌，病灶低灰度，△G>30，病灶区血管丰富、增粗、紊乱、中断等，与肿瘤关系密切。本组透照结果准确率为81.73％，假阴性10.91％，假阳性21.12％。造成误诊原因一方面肿瘤位置，如乳房深部、紧贴胸壁者、小乳房或靠近乳房边缘，尤其外上象限近腋处，透照困难，结果不准确；另一方面与检查者的经验与主观判断有关。故认为计算机近红外线扫描对可触及肿块者以及对肿瘤的良、恶性鉴别上是一种较理想和准确的诊断手段。 近20年来国内外对细针刺细胞学检查(FNA)诊断乳腺癌的文献报道，其准确率为70％－95％，最高者为98％，假阳性率为0－3％，假阴性结果差异较大为2％－20％左右，出现假阴性的原因主要与肿瘤细胞分化程度有关。肿瘤细胞分化程度越低瘤细胞表面负电荷增加，细胞间接减少，粘附分子减少，同时蛋白酶含量增加，造成肿瘤组织结合疏松溢出肿瘤组织，恶性细胞难以鉴别。同时穿刺易出血是影响FNA结果的不利因素，但在某些病例预示着恶性。其次穿次部位的选择，肿块的大小及穿刺技术亦是出现漏诊的原因。关于FNA并发症，目前公认虽然针吸可造成损伤，但较其他各种活检方式损伤更小，癌细胞溢出的机会更少，至少不会比其他活检危险大；同时因为肿瘤转移的异质性，以及针吸一经确诊为乳腺癌，针道及局部势必在切除或／及放疗范围内，勿需考虑肿瘤种植的危险。 (5)治疗前的注意事项： ①治疗前应有病理功细胞学诊断，尤其在作术前化疗时。 ②治疗前应作全面检查以了解全身有无转移病灶，包括胸片和腹部B超。必要时作核素骨显像，并注意骨髓转移。 ③有条件时，作PCR法基因诊断(K19、K20、MUCI等)，手术前后作对比检查，以了解体内微小转移灶情况，作为术后随诊早期发现肿瘤复发的观察指标。 ④应作一次性手术，分二次手术易发生肺、肝转移。 ⑤术后应有详细的病理检查结果，包括瘤体大小、分型、分化程度、全数淋巴结检查(至少检查10个以上淋巴结，并标明其部位)。 ⑥手术标本作激素受体的检测。 ⑦病历记录内容，应包括临床检查原发灶、腋下和锁骨上淋巴结情况，瘤体大小和描述，原发灶位置(象限)。 ⑧手术前后应有各科参加讨论，制定出全面合理的综合治疗计划。 |
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