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wjg2005

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[资源] 抗菌药物临床应用规范4

呋喃类抗菌药
国内临床应用的呋喃类药物包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林。
一、适应证
1. 呋喃妥因：适用于大肠埃希菌、腐生葡萄球菌、肠球菌属及克雷伯菌属等细菌敏感菌株所致的急性单纯性膀胱炎；亦可用于预防尿路感染。
2. 呋喃唑酮：主要用于治疗志贺菌属、沙门菌、霍乱弧菌引起的肠道感染。
3. 呋喃西林：仅局部用于治疗创面、烧伤、皮肤等感染；也可用于膀胱冲洗。
二、注意事项
1. 禁用于对呋喃类药物过敏的患者。
2. 在新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶时应用呋喃妥因可发生溶血性贫血，故新生儿不宜应用。成人患者缺乏此酶者也不宜应用。
3. 哺乳期患者服用本类药物时应停止哺乳。
4. 大剂量、长疗程应用及肾功能损害患者可能发生头痛、肌痛、眼球震颤、周围神经炎等不良反应。
5. 呋喃妥因服用6个月以上的长程治疗者偶可发生弥漫性间质性肺炎或肺纤维化，应严密观察以便及早发现，及时停药。
6. 服用呋喃唑酮期间，禁止饮酒及含酒精饮料。
抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药
本类药物主要包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸，以及异烟肼-利福平-吡嗪酰胺（卫非特）和异烟肼-利福平（卫非宁）两个复方制剂。
一、异烟肼
异烟肼对各型结核分枝杆菌（以下简称结核菌）都有高度选择性抗菌作用，是目前抗结核病药物中具有最强杀菌作用的合成抗菌药物，对其他细菌无作用。
（一）适应证
1. 结核病的治疗：异烟肼是治疗结核病的一线药物，适用于各种类型结核病，但必须与其他抗结核病药联合应用。
2. 结核病的预防：本药既可单用，也可与其他抗结核病药联合使用。预防应用适用于：①有结核病史的人类免疫缺陷病毒感染者；②与新近诊断为传染性肺结核病患者有密切接触的PPD试验阳性幼儿和青少年；③未接种卡介苗的5岁以下儿童PPD试验阳性者；④PPD试验阳性的下述人员：糖尿病、矽肺、长期使用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的患者；⑤PPD试验强阳性的可疑结核病患者。
3. 非结核分枝杆菌病的治疗：异烟肼对部分非结核分枝杆菌病有一定的治疗效果，但需联合用药。
(二) 注意事项
1．本药与乙硫异烟胺、吡嗪酰胺、利福平等其他抗结核病药物合用时，可增加本药的肝毒性，用药期间应密切观察有无肝炎的前驱症状,并定期监测肝功能，避免饮含酒精饮料。
2．本药可引起周围神经炎，服药期间患者出现轻度手脚发麻、头晕者可服用维生素B1或B6，严重者应立即停药。
3．妊娠期患者确有应用指征时，必须充分权衡利弊后决定是否采用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
二、利福平
利福平对结核分枝杆菌和部分非结核分枝杆菌均具抗菌作用。
（一）适应证
利福平适用于各种类型结核病和非结核分枝杆菌感染的治疗，但单独用药可迅速产生耐药性，必须与其他抗结核病药联合应用。
（二）注意事项
1. 对本药过敏的患者禁用。
2. 用药期间应定期检查周围血象及肝功能。肝病患者、有黄疸史和酒精中毒者慎用。
3. 服药期间不宜饮酒。
4. 本药对动物有致畸作用，妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用，妊娠早期患者应避免使用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
5. 不推荐5岁以下儿童患者应用本药。
6. 患者服药期间大、小便、唾液、痰、泪液等可呈红色。
三、乙胺丁醇
（一）适应证
与其他抗结核病药联合治疗结核分枝杆菌所致的各型肺结核和肺外结核，亦可用于非结核分枝杆菌病的治疗。
（二）注意事项
1. 对本药过敏的患者禁用。
2. 球后视神经炎为本药的主要不良反应，尤其在疗程长、每日剂量超过15 mg／kg的患者中发生率较高。用药前和用药期间应每日检查视野、视力、红绿鉴别力等。一旦出现视力障碍或下降，应立即停药。
3. 用药期间应定期监测血清尿酸，痛风患者慎用。
4. 妊娠期患者确有应用指征时应充分权衡利弊后决定是否采用。
5. 哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
6. 不推荐13岁以下儿童患者应用本药。
四、吡嗪酰胺
（一）适应证
吡嗪酰胺对异烟肼耐药菌株仍有作用，与其他抗结核病药联合用于各种类型的肺结核和肺外结核。本药通常在强化期应用（一般为2个月），是短程化疗的联合用药之一。
（二）注意事项
1. 对本药过敏的患者禁用。
2. 肝功能减退患者不宜应用，原有肝脏病、显著营养不良和痛风的患者慎用。
3. 服药期间应避免曝晒日光，因可引起光敏反应或日光皮炎。一旦发生光敏反应，应立即停药。
4. 糖尿病患者服用本药后血糖较难控制，应注意监测血糖，及时调整降糖药的用量。
五、对氨水杨酸
（一）适应证
对氨水杨酸为二线抗结核病药物，需与其他抗结核病药联合应用。静脉滴注可用于治疗结核性脑膜炎或急性播散性结核病。
（二）注意事项
1. 禁用于正在咯血的患者。消化道溃疡、肝、肾功能不全者慎用，大剂量使用本药（12 g）静脉滴注2～4小时可能引发血栓性静脉炎，应予注意。
2. 本药静脉滴注液必须新鲜配制，静脉滴注时应避光，以防减效。
3. 用药期间应定期作肝、肾功能测定，出现肝功能损害或黄疸者，应立即停药并进行保肝治疗。本药大剂量应用可能抑制肝脏凝血酶原的生成，可给予维生素K预防出血。
4. 本药可引起结晶尿、蛋白尿、管型尿及血尿等，碱化尿液可减少对肾脏的刺激和毒性反应。
六、利福平-异烟肼-吡嗪酰胺（卫非特）
（一）适应证
适用于结核病短程化疗的强化期（即在起始治疗的2～3个月）使用，通常为2个月，需要时也可加用其他抗结核病药物。
（二）注意事项
参见利福平、异烟肼和吡嗪酰胺。
七、异烟肼-利福平（卫非宁）
（一）适应证
用于结核病的初治和非多重耐药结核病患者的维持期治疗。
（二）注意事项
参见利福平和异烟肼。
抗麻风分枝杆菌药
一、氨苯砜
氨苯砜是治疗麻风病的主要药物。但由于长期广泛使用，耐药病例不断增多，现已不单独使用，而是作为联合治疗方案中的主要药物。
（一）适应证
本药为麻风病联合治疗中的主要药物。一般需连续服用6～24个月。
（二）注意事项
1. 有磺胺类药过敏史、严重肝、肾功能障碍、贫血、精神病的麻风病患者禁用。
2. 治疗初期部分患者可发生不同程度贫血，应适当补充铁剂和维生素B12。有严重贫血时应停药。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的患者应慎用本药。
3. 极个别患者可发生发热、淋巴结肿大、黄疸、肝肿大等（氨苯砜综合征），预后较差。
二、氯法齐明
（一）适应证
目前作为麻风病联合化疗的主要药物之一，与利福平和氨苯砜联合应用。
（二）注意事项
本药可引起皮肤色素沉着，剂量较大时尿液、汗液、泪液、乳汁等均可呈红色，内衣、床单可被染红。
抗真菌药
一、两性霉素B及其含脂复合制剂
（一）适应证
1．两性霉素B适用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌病、北美芽生菌病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病，由毛霉属、根霉属、犁头霉属、内孢霉属和蛙粪霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌引起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病等。本药尚可作为美洲利什曼原虫病的替代治疗药物。
2．两性霉素B含脂制剂包括两性霉素B脂质复合体（ABLC ，Abelcet®）、两性霉素B胆固醇复合体（ABCD ，Amphotec®，Amphocil®）和两性霉素B脂质体（L-AmB，AmBisome®），主要适用于不能耐受两性霉素B去氧胆酸盐，或经两性霉素B去氧胆酸盐治疗无效的患者。两性霉素B脂质体还可用于疑为真菌感染的粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。
（二）注意事项
1. 对本类药物过敏的患者禁用。
2. 两性霉素B毒性大，不良反应多见，但本药又常是某些致命性深部真菌病唯一有肯定疗效的治疗药物，因此必须从其拯救生命的效益和可能发生的不良反应两方面权衡考虑是否选用本药。
3. 两性霉素B所致肾功能损害常见，少数患者可发生肝毒性、低钾血症、血液系统毒性，因此用药期间应定期测定肾、肝功能、血电解质、周围血象、心电图等，以尽早发现异常，及时处理。出现肾功能损害时，应根据其损害程度减量给药或暂停治疗。原有严重肝病者不宜选用本类药物。
4. 原有肾功能减退，或两性霉素B治疗过程中出现严重肾功能损害或其他不良反应，不能耐受两性霉素B（去氧胆酸盐）治疗者，可考虑选用两性霉素B含脂制剂。
5. 本类药物需缓慢避光静脉滴注，常规制剂每次静脉滴注时间为4～6小时或更长；含脂制剂通常为2～4小时。给药前可给予解热镇痛药或抗组胺药或小剂量地塞米松静脉推注，以减少发热、寒战、头痛等全身反应。
6. 如果治疗中断7天以上，需重新自小剂量(0.25 mg/kg)开始用药，逐渐递增剂量。
7. 妊娠期患者须有明确指征时方可应用。
8. 哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。
二、氟胞嘧啶
（一）适应证
适用于敏感新生隐球菌、念珠菌属所致全身性感染的治疗。本药单独应用时易引起真菌耐药，通常与两性霉素B联合应用。
（二）注意事项
1. 本药禁用于严重肾功能不全及对本药过敏的患者。
2. 下列情况应慎用本药：骨髓抑制、血液系统疾病或同时接受骨髓抑制药物，肝、肾功能损害。
3. 老年及肾功能减退患者应根据肾功能减退程度调整剂量，并尽可能进行血药浓度监测。
4. 用药期间应定期检查周围血象、尿常规及肝、肾功能。
5. 定期进行血液透析和腹膜透析的患者，每次透析后应补给一次剂量。
6. 妊娠期患者有明确应用指征时，应仔细权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间暂停哺乳。
7. 不推荐儿童患者应用本药。
三、吡咯类抗真菌药
吡咯类抗真菌药包括咪唑类和三唑类。咪唑类药物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后两者主要为局部用药。三唑类中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治疗深部真菌病。
（一）适应证
1. 氟康唑适用于以下疾病的治疗。（1）念珠菌病：用于治疗口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌阴道炎；（2）隐球菌病：用于脑膜以外的隐球菌病；隐球菌脑膜炎患者经两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗病情好转后可选用本药作为维持治疗药物；（3）球孢子菌病；（4）芽生菌病、组织胞浆菌病。
2. 酮康唑适用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本药难以到达脑脊液中，故不用于上述真菌感染累及脑膜者。由于本药的肝毒性，近年来全身应用较前减少。
3. 伊曲康唑注射剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病，以及不能耐受两性霉素B或经两性霉素B治疗无效的曲霉病。口服剂适用于治疗芽生菌病、组织胞浆菌病以及不能耐受两性霉素B或两性霉素B治疗无效的曲霉病，亦可用于皮肤癣菌所致的足趾或/和手指甲癣。因胶囊剂口服吸收差，现较少用于深部真菌感染的治疗。本药口服液适用于粒细胞缺乏怀疑真菌感染患者的经验治疗和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及脑脊液中均无原形药，故本药不宜用于尿路感染和中枢神经系统感染的治疗。
（二）注意事项
1. 禁用于对本类药物及其赋形剂过敏的患者。
2. 本类药物可致肝毒性，以酮康唑较为多见。多表现为一过性肝酶升高，偶可出现严重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治疗过程中应严密观察临床征象及监测肝功能，一旦出现临床症状或肝功能持续异常，须立即停止治疗。肝病患者有明确应用指征时，应权衡利弊后决定是否用药。
3. 本类药物禁止与西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑仑合用，因可导致严重心律紊乱。
4. 伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。
5. 伊曲康唑注射剂中的赋形剂主要经肾排泄，因此注射剂不可用于肾功能减退、肌酐清除率<30 ml/min的患者。
6. 妊娠期患者确有应用指征时，应充分权衡利弊后决定是否应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。
7. 氟康唑和伊曲康唑不推荐用于6个月以下婴儿。儿童患者确有应用指征时，须充分权衡利弊后决定是否应用。
四、烯丙胺类抗真菌药特比萘芬
（一）适应证
1．甲真菌病。
2．皮损广泛的浅表皮肤真菌感染，如体股癣、手足癣。
3．头癣。
（二）注意事项
1．禁用于对本药及其赋形剂过敏的患者。
2．本药有肝毒性，在治疗过程中应定期检查肝功能，出现异常应及时停药。慢性或活动性肝病的患者不宜应用本药。
3．肾功能受损（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超过300 μmol/L）的患者应当服用正常剂量的一半。
4．妊娠期患者确有应用指征时，应在充分权衡利弊后慎重用药。哺乳期妇女在服药期间，应停止哺乳。
5．暂不推荐儿童患者使用本药。
6．利福平可促进血浆中本药的清除，甲腈咪呱可抑制血浆中本药的清除，合并用药时应注意调整剂量。
五、其他抗真菌药：灰黄霉素
（一）适应证  主要用于治疗皮肤癣菌引起的各种浅部真菌病，包括头癣和手足癣等。目前主要用于治疗头癣，仍为首选药物，疗程3～4周。
（二）注意事项
1. 本药常见的不良反应有消化系统反应，如恶心、呕吐、腹泻、肝酶异常等，一般停药后消失。还可出现口干，舌痛等。神经系统常见症状有头痛，发生率约10％。
2. 少数患者可出现嗜睡、疲劳。极少数患者可出现神经炎、精神错乱、晕厥、眩晕、一过性视乳头水肿等。
3. 周围血象可出现中性粒细胞减少、单核细胞增多。治疗开始时应每1～2周作周围血象检查，长期用药者应每2～4周检查一次。
4. 约30％的患者服药后可发生皮疹，表现为荨麻疹、剥脱皮炎等，也可出现麻疹样损害及光敏反应。
5. 偶可发生血尿和管型尿，可出现卟啉代谢异常。
6. 动物实验有致癌和致畸作用。
7. 巴比妥类药物可以降低灰黄霉素的吸收，导致血浆中药物水平偏低。灰黄霉素与双香豆素类合用时可抑制其抗凝作用；与镇静或抗组织胺药合用时，疗效降低。
第四部分  各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗
感染性心内膜炎
【治疗原则】治愈本病的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原菌。
1. 尽早进行病原学检查，在给予抗菌药物前即应送血培养，获病原菌后进行药敏试验，按药敏
试验结果调整抗菌治疗。
2. 根据病原选用杀菌剂，应选择具协同作用的两种抗菌药物联合应用。
3. 应采用最大治疗剂量。
4. 静脉给药。
5. 疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率。
6. 部分患者尚需配合外科手术治疗。
【病原菌】
自身瓣膜心内膜炎的病原菌入侵，与患者经受拔牙、皮肤损伤、泌尿生殖系手术或操作时发生的暂时性菌血症有关；人工瓣膜心内膜炎早期发病(距心血管手术时间≤2个月)者，与手术时或术后病原菌自患者伤口、留置导管等装置及周围环境入血导致菌血症有关，迟发病者(>12个月)则与自身瓣膜心内膜炎的发病情况相仿，因此病原菌分布亦相似。3～12个月发病者病原菌分布介于早期发病及迟发病者之间。见表4.15。
表4.15  感染性心内膜炎的主要病原菌*
自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎(发病距心血管手术时间)
≤2个月 3～12个月 >12个月
草绿色链球菌
金葡菌表葡菌等凝固酶阴性葡萄
球菌表葡菌等凝固酶阴性
葡萄球菌与自身瓣膜心内膜
炎病原菌相仿
金葡菌
其他链球菌肠杆菌科、铜绿假单胞菌金葡菌
肠球菌属肠球菌肠球菌属
肠杆菌科、铜绿假单胞菌念珠菌属等真菌链球菌属
念珠菌属等真菌棒状杆菌
链球菌念珠菌属等真菌
表葡菌等凝固酶阴性葡萄
球菌肠杆菌科细菌、铜绿
假单胞菌
注：* 各列中病原菌由多至少排列
【病原治疗】
见表4.16。

表4.16  感染性心内膜炎的病原治疗
病原宜选药物可选药物备注
草绿色链球菌青霉素＋庆大
霉素等氨基糖
苷类头孢噻吩或头孢唑啉＋庆大霉素等氨基糖苷类有青霉素类过敏性休克史
者不可选头孢菌素类
金葡菌或表葡菌
甲氧西林或苯唑西林敏
感
苯唑西林＋庆
大霉素等氨基糖苷类
头孢噻吩或头孢唑啉＋
庆大霉素等氨基糖苷类或磷霉素钠＋氨基糖苷类
同上
甲氧西林或苯唑西林耐
药万古霉素或去
甲万古霉素＋
磷霉素钠万古霉素或去甲万古霉
素＋利福平
肠球菌属青霉素或氨苄
西林＋庆大霉
素等氨基糖苷
类万古霉素或去甲万古霉
素（联合用药）
万古霉素或去甲万古霉
素＋庆大霉素等氨基糖
苷类仅在必要时应用万古霉素
或去甲万古霉素＋氨基糖
苷类，此时应监测两药的血
药浓度，联合用药不宜>2
周，用药期间应严密随访
肾、耳毒性
肠杆菌科或铜绿假单胞菌哌拉西林＋庆大霉素等氨基糖苷类第三代头孢菌素或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂＋氨基糖苷类
念珠菌属等真菌两性霉素B＋氟胞嘧啶

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