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hongquan321金虫 (小有名气)
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[交流]
如何使用rt-PA溶栓治疗
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首先介绍一下我这里的情况，大学附属三甲医院，本应溶栓的很多，但多数都使用尿激酶，真正使用爱通立（rt-PA）的很少，原因很多，其实最主要的原因是大家对其了解太少，都不愿意冒这个风险。而且药物太贵，如果出现不良效果，家属闹起来的可能性更大，所以一直都没有开展起来。 半年来有机会使用该药物，遇到合适的患者就准备一试，第一例效果非常明显，从1级变为5级，鼓励我继续努力寻找病人让更多的人受益。到今天科里一共溶了5例，我溶了4例，只有第一例效果好，其它的都一般，但暂时还没有出血的，很幸运。 下面与大家分享一下这几个病例： 1 女 阵发性左肢体无力言语不能4小时入院，入院后十分钟再次梗死，一小时无缓解，沟通后爱通立溶栓，静推10%后下肢肌力2级变3级，其余用200ml盐水溶解后一小时静点，约半小时后完全缓解。后查MRI有右颞顶病灶，症状缓解。 存在问题： a TIA溶栓适应症？时间窗？ b 体重是患者家属提供的，是否准确，想测量，如何实现？ c 用量是0.9g/L还是单纯就是50mg就用了？效果如何？有何不同？ d 剩余的45mg如何溶解，还是直接静点？效果是否不同？国外是如何标准化的？ e 静推时间应该是一分钟之内，而护士当时10秒就完成了，是否对效果有影响？ 第二例 男 阵发性左侧肢体无力四天入院，入院时轻瘫，等待CT时患者加重，完全性失语，0级瘫，一小时后再次溶栓，其实患者体重很大，但家属说是70KG，50mg爱通立溶栓，未见明显好转。疼痛刺激肢体可以有二级，因为是第二例溶栓，见到效果心切，掐病人臂部多次，后来出现青斑，很是后悔啊。头MRI是右侧颈内动脉大面积脑梗死，其中存在脑岛，这可能是溶栓的功劳，好在患者存活，但预后不是太好，康复后尚可说几句话，虽没有想象的那样好，但还是救了一条命。 问题： 1 溶栓的后续工作如何进行？包括抗凝、抗血小板聚集，如何使用？ 2 NIHSS评分临床应用的具体实施？ 3 患者出现了严重的排便困难，我们用灌肠等方法都未奏效，是患者家属抠出来的，应该如何处理？ 第三例 男 头晕一日，左侧肢体瘫痪3小时入院。查体左侧同向凝视，左肢0级，嗜睡，状态差，考虑脑干梗死，50mg溶栓后未见好转。8小时后患者右肢0级瘫，眼球固定，闭锁。很遗憾，好在没有出血。肺炎出来了。头MRI示脑干桥脑只剩下5%，效果不佳啊！ 1 后循环溶栓的适应症？ 2 溶栓过程中的血压应控制在180/105mmHg以下，那么如何控制呢？口服药物还是静点利喜定或硝普钠？ 3 是否应常规使用质子泵抑制剂抑酸治疗？ 第4例 男 左枕叶大面积脑梗死病史，遗留右侧同向性偏盲。房颤史。主因头晕右肢活动不利2小时入院，嗜睡状态，右肢肌力4级，NIHSS评分16分，病情进行行加重，经过讨论后给予溶栓，静推后患者立刻肌力5级，言语清楚，但仍是嗜睡状态。有口腔内少量出血，自行停止。 1 房颤是否溶栓？ 2 肌力4级是否溶栓？ 3 既往大面积梗死是否溶栓？ 4 齿龈出血，如何处理？ 第五例 男，50岁，教师“右侧肢体无力一天加重两小时入院”患者入院前一天早晨吃饭时出现右肢无力，可抬起，可走路，但用筷子不灵活。当地医院予改善循环治疗，未见明显好转，第二天早晨自觉言语较前加重，急来我院，病程中有一次右侧同向凝视，右肢完全瘫，几分钟缓解。9点入院，查体：右面舌瘫，较轻，右肢肌力5-，右病理征+。11点患者病情突然加重，完全运动性失语，右上肢肌力3级，下肢3+，右中枢性面舌瘫，NIHSS评分8分。考虑病人为教师，且复查头CT未见责任病灶，便决定给患者溶栓。既往史：大量吸烟、饮酒。静推5mg后患者右肢无力言语表达均好转，但约半小时后表达再次不清楚，但肌力4级，无头痛等症状。见好转。但4小时候患者言语表达再次加重，未见好转。 讨论：这个病人发病是24小时，但加重两小时，这样的能溶吗？为什么溶了不好呢？其实我当初的分析是：相对年轻，大脑中动脉梗死，溶栓效果较好，最终结果却没那么好，好在肌力保持住了。前几天别的科溶了一个后循环的，最后闭锁了，效果也不好，这是为什么呢？与用量会有直接关系吗？ |
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