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心力衰竭研究进展
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【分享】心力衰竭研究进展 一、心力衰竭治疗的现代概念 过去认为，心衰发生、发展的机制是血液动力学异常。20世纪80年代后期人们认识到，神经激素的激活起重要作用。90年代以后，逐渐明确了心肌重塑是心衰的基本机制。 二、心力衰竭治疗历史回顾 第一阶段：1948-1968年主要是洋地黄和利尿剂 第二阶段：1968-1978年。突出应用血管扩张剂 第三阶段：1978-1988年β受体兴奋剂 第四阶段：1988-2002年血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻断剂和 醛固酮拮抗剂 第五阶段：心力衰竭的基因治疗。 三、心力衰竭的发生机理 20世纪90年代中期以后，已认识到导致心力衰竭发生和发展的基本机制是心肌重塑。心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致的心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌质量增加,心室容量增加,心室形状的改变（横径增加呈球型）。长期以来，心衰的治疗一直是从增加心肌收缩力和减轻心脏负荷着手。1986年-1997年的十年间，有很多临床实验应用非洋地黄类正性肌力 药物和血管扩张剂，然而，结果都是令人失望的。这些药物在初期，都能改善临床症状，但长期应用却导致死亡率的增加。某些实验还使心律失常导致的猝死率增加。其确切机理虽还不太清楚，但一般认为：是由于神经内分泌的激活，加速了心衰的进展，对心肌的生物学功能产生了不良作用。从80年代末期到90年代早期开始，越来越多的证据表明：某些内科针对心肌重塑机制的治疗方法，可延缓或防止心肌重塑的发展，对心肌有长期的生物学效应，虽然在治疗的早期，对血流动力学的改变不明显，甚至恶化。例如ACE-I和ß受体阻滞剂。目前也有大量的实验和临床试验资料证明，可以防止心肌重塑的发展并降低死亡率。肾素-血管紧张素系统（RAS）： 心衰时，心肌内ACE活性增高，血管紧张素II受体密度增加,研究表明,血管紧张素II引起:心肌细胞肥大,心肌细胞凋亡, 纤维化增生。β肾上腺素能系统： 心衰患者机体内的ß肾上腺素能系统大多成激活状态，因此，NE水平明显增高，且与心衰程度成正相关。试验表明NE 可使: 心肌细胞肥大，心肌细胞凋亡，纤维化增生。 β受体阻滞剂对心衰患者作用机理：心衰患者交感神经活性过度增强，导致小血管（阻力血管）收缩，心率加快，促使心肌肥厚，儿茶酚胺活性增加。这种过度的代偿机制，使心衰患者心肌β1受体密度下调，心肌收缩功能进一步受损。β受体阻滞剂降低交感神经活性，防止心肌β1受体暴露于过多的儿茶酚胺下，从而使心肌β1受体密度恢复正常，改善心肌收缩力。当前的β受体阻滞剂可分为三代：第一代，普萘洛尔和噻吗洛尔，无心脏选择性，在CHF时耐受性差，不宜应用，第二代，美托洛尔和比索洛尔有心脏选择性而没有附加特性，在CHF时耐受性相当好，第三代，系非选择性，但有附加特性，理论上讲，第三代非选择性阻滞剂优于第二代选择性者。 β受体阻滞剂治疗心力衰竭尚有待探索的问题 1、心力衰竭病因与疗效是否有关 2、哪些心脏病患者不宜使用β受体阻滞剂 3、β受体阻滞剂是否可以取代CHF的某种常规治疗 4、β受体阻滞剂治疗CHF是改善症状，提高其功能，还是可以挽救生命 5、β受体阻滞剂主要是减少泵衰竭引起的死亡，还是减少心律失常所致的死亡 6、早期应用β受体阻滞剂可否阻抑心衰的进程，推迟心衰的到来 7、严重CHF患者（NYHAⅣ级），治疗风险较大是否应作为β受体阻滞剂的适应症 β受体阻滞剂只适用于慢性心衰的长期治疗，“ 绝对”不能作为抢救治疗急性失代偿性心衰，难治性心衰需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强心利尿者。 醛固酮 已证实人体心肌有醛固酮受体，研究表明，醛固酮有独立于AII和相加于AII的对心肌结构和功能的不良作用，除引起低钾、低镁外，醛固酮可导致自主神经功能失调，及交感激活而副交感活性降低，特别在心肌细胞外基质重塑中起重要作用，而促进心衰的发展。心衰患者短期应用ACE-I，可降低醛固酮水平，但长期应用常可出现醛固酮的逃逸现象。1999年的RALAS试验，入选1663例NYHA IV级患者，应用醛固酮拮抗剂-螺旋内脂治疗，结果心源性死亡的危险性降低了31%。这一试验因疗效显著而提前结束。目前建议：小剂量螺旋内脂可在常规治疗的基础上，加用于NYHA IV级心衰患者。 |
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四、舒张性心力衰竭研究进展 1、定义 舒张性心衰（diastolic heart failure, DHF）是一组以具有心力衰竭的症状和体征、射血分数正常而舒张功能异常为特征的临床综合症.从概念上讲，舒张性心衰时，心室腔在舒张期不能接受足够的血液是由心室舒张性能减低和／或心室僵硬度增加引起的。 2、舒张功能的评价 二尖瓣血流图 即分析E／A比值（早期和晚期充盈速度）当舒张功能受损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期心房代偿性收缩加强，E／A比值呈相反的改变，即E／A ＜ 1，又称"舒张延长"方式。 3、舒张性心衰的诊断 诊断舒张性心衰需要同时满足三个条件：①有充血性心衰的症状或体征；②左室收缩功能正常或轻度异常；③左室舒张、充盈、舒张期扩张、僵硬度不正常。 4、临床判断指标 ①左室肥厚 ② 左室射血分数正常( LVEF>0.5) ③ E / A 比值异常 ( E / A< 1.2) 5、药物治疗 ①β-受体阻滞剂：改善心肌顺应性，使心 室容量-压力曲线下移 ②钙通道阻滞剂：降低心肌细胞内钙浓度，改善主动舒张功能。 ③ACEI ：改善心室重构 ④为缓解肺淤血，可用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）和利尿剂 ⑤无收缩功能障碍时，禁用正性肌力药物。 五、收缩性心力衰竭 1、临床特点：②心室腔扩大②LVEDV 增大(>15mmHg)③LVEF 降低(<0.5) 2、收缩性心力衰竭的治疗 ●确定病因 ●评价舒张功能不全在心力衰竭中起的作用 ●有无可施行外科手术纠正的心脏缺陷 ●非药物治疗 ①减少钠盐摄入 ②减轻体力与精神负荷 ●药物治疗 ①一线药物酌情选用 减轻心脏负荷： 利尿剂 降低左室射血阻抗：血管扩张剂 增加LVEF： 地高辛 ②必要时加用第2或第3种药物正性肌力药 ③干预（影响）心室重构 A、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) B、β受体阻断剂 C、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ATRA) D、醛固酮受体拮抗剂 |
2楼2006-07-15 23:02:43
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