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正确临床思维来自反复的医疗实践
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正确临床思维来自反复的医疗实践 正确临床思维来自反复的医疗实践 陈文彬 文章来源：四川大学华西附属第一医院内科 众所周知，医生越老越有经验，这是有一定的道理。不过他们指的并右面是医生的年龄越大越好，而是指医疗实践的经历越长而诊治疾病越正确有效。诊治疾病能否准确有效，关键在于是否拥有正确的临床思维，而正确的临床思维是从长期反复的医疗实践中点点滴滴累积而形成的。如果一个临床医生长期脱离临床实践，尽管其拥有一些理论知识和有限的临床经验，但终久会陈旧老化而逐渐被淘汰。因此，医疗实践是临床医生的生命线，是正确临床思维的源泉，离开了它，医疗工作便会失去活力。我们的先辈，一代宗师，内科张孝骞教授是我们的典范，他拥有高超的医疗技术，正确的临床思维，正是他把毕业的精力奉献于临床医疗实践的结果。培养正确的临床思维必须注意以下几点。 一、掌握第一手临床资料 临床资料是诊病的基础，病史、体征、化验和辅助检查结果的惧与了解至关重要。临床资料获得有误，不准确或不可靠将会扰乱临床思维，造成诊断上的错误导向。临床资料的获得固然可以通过阅读病历或听取病历报告，但更重要的是亲自掌握和全面了解。除了病人本身可提供较真实的病史外，其亲属好友也许还能作些关键的补充。如癫痫患者发作停止后只能告诉你发作前的一些感受，面发作时的情况还应由在旁的人提供。大医院的辅助检查结果固然可信，但也不忽视基层医院所提供的资料。如1例一侧膈肌瘫痪的患者于门诊胸部照片发一同一侧膈肌明显上升，疑为膈下病变，多次说诊未明，而忽视了基层医院已提供的胸部透视提示一侧膈肌升高伴活动受限的资料。阅读化验或辅助检查的报告固然重要，但不如结合临床资料亲自阅读X线照片、心电图、骨髓片或在显微镜下亲自观察所惧的标本来得真实可靠性。如一发热的患者血常规检查报告白细胞分类计数淋巴细胞高达50%，经亲自复查血片后发现并非成熟的淋巴细胞，而是一些原始或幼稚的细胞，经骨髓检查证实为白血病。以上情况在我们日常医疗工作中不胜枚举，可见亲自掌握第一手资料在引导正确诊断思维方面具有十分重要的意义。 二、仔细而系统地进行体格检查 某些局限于系统器官的疾病可有全身性的临床表现，而某些全身性疾病亦可反映出某局部器官的临床征象。因此，许多内科疾病只要全面系统的体格检查，结合病史大多能发现重要的诊断线索。目前由于诊疗技术的不断发展，检测手段的日新月异，临床上出现了忽视应用正确的临床思维对疾病进行分折判断的倾向，而一味追求或依赖于大量的甚至与本病无关的，无的放矢的检查，给病人带来精神上、机体上无谓的痛苦和不怕要的经济负担，有时最后仍不能得至正确的诊断。如1例女性慢性发热，吞咽时颈部疼痛的患者，经胸部计算机体层摄影（CT）、各种内窥镜检查、全身免疫系统检查及结缔组织疾病和肿瘤的有关检查，仍未明确诊断。其实只要经全面系统地体检即可发现患者甲状腺肿大，压痛明显，吞咽时加重，经活检验证为甲状腺炎。又如一女性患者长期不规则高热，胸片示双侧肺门淋巴结肿大，被诊断为淋巴结结核，但经抗痨治疗无效，虽作了大量的各种特殊检查仍未能明确诊断，然而却忽略了患者肝脾肿大，腋下及腹股沟淋巴结亦明显肿大的特征，后经淋巴结活检证实为淋巴瘤。凡此种种均为放弃了最基本的全面系统地体检和常规的思维程序去考虑问题和分析问题，盲目追求时新检查的后果。我们不反对作些特殊的辅助检查，但必须有目的、有指征的进行，这样才能取得有意义的，能够指导临床诊断的结果。在当今我国现有的社会经济和物质设备的条件下，诊断疾病依靠基本功仍然是主要的一个方面。 三、以临床为主进行综合分析判断 面临着大量的临床资料，如何去粗取精，去伪存真地进行分析问题和考虑问题，这是对每个临床医生的严峻挑战。症状、体症、化验和特殊检查的结果是一个不可分割的整体，不能只见树木不见森林，抓其一点不及其余，只顾现状不管历史地去看待问题和判断问题，如果这样，十有八九会出现差错的。临床医生之所以要以临床为主，主要在于他面临的病人是机体、环、社会相互作用，动态变化的有机整体，如果只依据某种局部征象或某一化验或特殊检查的结果贸然作出诊断，往往就会顾此失彼，造成抓不住主要矛盾的局面。如某患者双腕关节红肿疼痛，血沉增快，被诊断为风湿性关节炎，经抗风湿治疗无效。实际上患者尚有轻微胸痛、咳嗽、痰中带血丝而被忽略，最后经胸片检查发现为周围性肺癌，而关节肿瘤系由于癌性肥大性骨关节病所致，经切除肺癌后迅速痊愈。又如一列气管切开带管的患者，反复痰培养均为绿脓杆菌生长，被认为绿脓杆菌引起的肺或支气管感染，使用了大量多种广谱抗生素治疗无效，而没有考虑到患者毫无感染的中毒症状，胸片检查又无任何肺内炎症表现，且患者可起床自由活动，而绿脓杆菌只是气管导管局部感染引起，经拔管后痰培养即自行阴转，而使用大量广谱抗生素，只能给患者带来不良的反应和繁重的经济负担。临床上许多症状、体征、化验结果和特殊检查所见，有时虽可做出决定性的诊断，但也必须强调结合病史全面分析，做到微观结合宏观，静态结合动态，局部结合全身辨证地看问题，切勿主观臆断，先入为主。 四、集思广益，听取各级医生的意见 正确的临床思维有时不是依靠独立思考而形成的，临床上的会诊、咨询、讨论等均可起到相互启发诱导和彼此弥补的作用。各级医生在临床实践中所掌握资料的深度，知识面的广度和看问题的角度以及临床实践的经历均有所差异，某些情况下其他医生的意见正是主管医生疏忽的所在。哪怕是实习医生或基层医院医生所提供的信息，在疾病诊断上都可能起到决定性的作用。例如一中年妇女发热、咳嗽、呼吸困难和咯血入院，胸片检查诊断为支气管肺炎，经抗生素治疗不但无效，且病情每况愈下，在一次查访讨论时某医生提供了患者下腹正中触及一包块，可能为子宫肿大的极为重要的体征，后经证实患者系患恶性葡萄状胎块，滋养细胞所致的广泛肺栓塞。又如一例青年患者疑为结缔组织病就诊，经多次检查未能确定其类型，后有其他单位医生提供了一份在院外做的抗核抗体谱的报告单后，结合病史和体征以及其他临床资料使系统性红斑狼疮的诊断得以成立。内科领域之广犹如汪洋大海，一个人的经历毕竟有限，如果说精通他，只能是相对的。特别在科技发展突飞猛进、信息数量成倍增长和专业分科越来越细的今天，一个专科医生的知识更新，更有赖于其他各科和各级医生间的相互渗透与相辅相成。那种闭关自守，个人奋斗，不开放交流，不互相协作的局面与当今医学科学的发展是不相适应的。 五、注意病理学和病原学的价值 一个完整的诊断除了解剖学诊断、技能学诊断和影象学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能做出病理学、细胞学和病原学的诊断。否则将会造成治疗上的盲目性或贻误病情。例如一青年男性患者因发热、咳嗽、胸痛、咳痰，胸片检查为右上大叶性肺炎入院，因未做痰液病原学检查，虽使用了各种大量抗生素仍未见效，经痰液涂片发现大量抗酸杆菌后始确诊为干酪性肺炎，采用抗痨治疗而痊愈。又有一中年男性患者因体检胸片发现左肺孤立性圆形病灶，被诊断为周围性肺癌，在未做活检病理学、细胞学和病原学的情况下做了肺叶切除术，经病理切片检查为肺新型隐球菌病。此外，许多恶性肿瘤的病人，如果缺乏病理学和细胞学检查，则无确切的证据诊断为肿瘤，更谈不上有何手术、化疗和放疗的选择和依据了。因此临床医生不能满足或仅停留于临床诊断，亦不能将机能诊断和影象诊断来取代病理学和病原学诊断，而且只有紧紧把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠，才能使患者得到及时而有效的治疗。 综上所述，临床医生在日常医疗实践的工作中，不断地总结经验和吸收教训，不断地克服错误的临床思维和指导并促进正确临床思维的发展和形成。大量阅读或博览群书固然可获取大量的理论知识，但毕竟是间接的他人的经验，它决不能取代由自己临床实践中获得的直接的感性认识，只有在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床实践，这样反复循环，周而复始，才能使正确的临床思维不断地建立和完善，才能使临床诊治工作的失误减少到最小的限度。 |
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