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3257197木虫 (正式写手)
森林木虫
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重视老年急危重病的救治
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重视老年急危重病的救治 近年来在急诊接诊工作中，老年急危重病患者看急诊的病人越来越多，据粗略估计、年龄在65岁以上老龄患者占急诊就诊人数约45-50%左右，而占急诊抢救人数约60-70%左右。由于老年人有其特有的病理生理及其临床表现和救治特点，如对其不加以重视或忽略极易造成漏诊，误诊或救治不及时或不适当而导致死亡。 一、 老年病人增多的原因 随着改革开放的深入，我国综合国力的提高人民生活水平也相应提高，人口 老龄化进程已明显加快，北京上海等大城市已进入老龄化社会，我国人均寿命已达70岁左右。其次由于医疗技术的进步，过去一些不治之症变为可治之病，或延长了寿命，如冠心病经过冠脉介入治疗或冠脉旁路手术得到治疗，但最后要发生心功能不全；癌症经过放疗、手术、化疗等治疗延长了寿命；脑血管疾病经过积极的救治，虽然有残疾，但也延长了寿命；生活不良习惯导致糖尿病高血压，肿瘤等慢性病变增多，这些原因均可导致最终在慢性病的基础上发生急性疾病，到急诊救治。 二、 老年急性危重疾病的特点 1、起病隐袭，临床表现不典型： 由于老年人反应性降低，自觉症状常轻微，如严重感染时，仅表现为低 热，或不发热。对寒冷反应亦差，即使在低温状态下亦不感知，易发生冻伤。感知能力差，容易发生无痛性心肌梗死，胆石症。阑尾炎引起的急腹症疼痛症状亦不强烈，或很轻，此外无症状菌尿，无腹肌肌紧张的内脏穿孔导致急性腹膜炎也常见于老年人；即使老年人患有甲亢也很少有典型的激动不安等兴奋性增高的症状，有突眼表现的也不到一半。 2、多种脏器疾病常同时存在 老年病人同时患有多种疾病极为常见，例如：有些老年人有冠心病、高血压，同时还有慢性气管炎，胆囊炎、胆结石和糖尿病等。此外同一脏器易发生多种疾病，例如冠心病、肺心病、传导系统的退行性改变或瓣膜的退行性改变同时存在；由于同一人的多种脏器患有多种病变，必然使临床表现变得很复杂和不典型，给临床诊断治疗带来很多困难。 3、病情进展快 老年人各种脏器功能减退，内环境稳定机制减弱，应激能力随之减弱。适应代偿能力差，各脏器功能处于一种临界状态，故一旦发病，病情就迅速恶化，急转直下，常使医生措手不及。 4、非特异性症状多见 老年人由于有脑动脉硬化存在，且大脑比其它脏器对应激或疾病更为敏感，在无中枢神经系统病变的老年患者常易发生淡漠，神经错乱，烦躁不安，谵妄等中枢神经系统症状，或表现为尿失禁，丧失食欲、血压低等症状，有时病变脏器本身的症状未出现而仅发生非特异性症状。如老年人肺部感染所以表现为体温不高，白细胞增加不明显，咳嗽、咳痰少，无胸痛，但多表现为意识障碍，谵妄，大小便失禁，虚脱和食欲减退或丧失。 5、容易发生并发症 老年人口渴中枢敏感性降低，常处于潜在脱水状态，患病时常易引起脱水及电解质紊乱。患肿瘤、中枢神经系统疾病，肺部疾病可有抗利尿激素分泌异常引起的慢性低钠性脱水，老年人肾处理钾的能力减退，如有腹泻或呕吐，容易发生低血钾，因活动减少，长期卧床易引起肌肉废用性萎缩，骨质疏松，体位性低血压，褥疮，静脉血栓形成，坠积性肺炎，肺栓塞，精神抑郁等并发症。 6、不良生活习惯影响病情 老年人体力活动少，可掩盖心血管疾病所导致的气短或胸痛，有些老年人发生心衰仅表现为全身乏力，久坐习惯所引起踝部及胫骨前部水肿。 三、 老年急诊用药注意事项 1、洋地黄易中毒，尤其是高龄、病危、低血钾病人或合并用药如：利 尿剂、红霉素等。 2、抗心律失常药使用不当会导致新的严重心律失常，利多卡因毒性随年龄而增加，心得安与异搏定合用可造成心肌收缩严重减退，甚至停搏。 3、老年高血压用药不宜首选B-阻滞剂，因为老年心排血量相对低，外周血管阻力较高，易于发生体位性低血压。利血平能引起或加重老年抑郁症，故慎用。 4、尼可刹米和洛贝林是常用的呼吸兴奋药，用量多、大可导致阵挛性惊厥，增加脑、心耗氧量，不利于抢救，临床证明对气道梗阻所致呼吸困难和镇静药所致的呼吸抑制，此类药无效。 5、B2-受体激动剂用于老年哮喘有效，但因药物选择性不同，会出现不同程度的B1-受体兴奋作用，对老年人的血压，心率、心肌耗氧量均有不利的影响，故一般不宜首选。 6、茶碱类药物应用普遍，疗效可靠，但因治疗窗窄，安全性稍差。 7、皮质激素用于老年哮喘急症，疗效高，优于其它同类药物，但不宜长期大量使用。 8、呋噻米（速尿）为老年病人常用的安全，高效利尿剂，如利尿过度易发生脱水，低血压，低血钾。本品与氨基糖甙类，头孢菌素类，抗生素合用可加剧药物的肾毒，耳毒作用。 9、甘露醇作为脱水、利尿、消肿药常用于脑血管疾病，但老年人心、肺、肾、肝的贮备功能减退，输注本品过快，过多可导致心衰、脱水、低血钠、低血压。持续大剂量应用本品可使老年人患高渗性肾病，甚至昏迷。 10、镇静安眠药类药物半衰期与年龄相关，80岁以上老年病人，半衰期可长达90小时，高龄体弱，肺心功能衰退者禁用。 11、氨基乙酸、止血芳酸、氨甲环酸均具有抗纤维蛋白溶解作用，老年病人应用易于发生血栓或栓塞并发症，应慎用。 四、 老年病人急诊处理注意事项 1、老年人来急诊就诊者，不管什麽症状均要认真对待，如80岁老年人体温37.5C即应当危重病对待，要认真做体检，并做相应生化检查，以便于发现问题，避免误诊、漏诊。 2、对老年人用药要辨证论治，分轻、重、缓、急，如老年肺部感染，即用最有效最好的抗生素以便在最短时间内有效地控制感染，否则应用阶梯治疗先选用普通的再选高档的抗生素就容易延误了时间，还没有控制病情，造成不可挽回的损失。对有些涉及到多个脏器疾病共同存在的情况，要坚持"急则治其标，缓则治其本"的原则，用药要权衡利弊，以发挥最大效能，把副作用降低为前提，有时还可以采用所谓的"滴定"式治疗，即慢慢给药观察，以免发生"庸医乱用 虎狼药"，造成医源性损害。 3、重视营养支持和水电解质、酸碱平衡等内环境的稳定。老年人由于疾病或生理特点等原因，多存在营养不良和水电解质紊乱、酸碱失蘅等问题，因此，及时补充纠正这些内环境紊乱，对其它疾病的控制非常有利。例如老年肺感染，在应用抗生素的同时给予营养支持就有利于发挥机体抗病能力，增加白细胞的吞噬作用，协助抗生素消灭病原微生物。 4、要注意及时与家属沟通。由于老年人的生理特点决定其患病初起，临床表现症状并不突出或很"轻微"，但进展极快，可能在短时间内衍变到威胁生命，此时家属很不理解或难以接受现实，因此需要急诊医师要及时与患者家属沟通，耐心解释，及早通报疾病可能进展的情况取得家属的理解配合，避免发生医患纠纷。 |
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