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治淋不宜囿于“忌补”之说
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这是一个老中医的讲课课件，传上来与大家共享！ 泌尿系结石，属于祖国医学中之“砂淋”、“石淋”、“血淋”等范围。其病因、病机较繁，而主要多为肾虚而膀胱热。因下焦湿热蕴蒸，灼烁津液，久而使积结在津液中之杂质，成砂成石，或在于肾，或在膀胱，或在尿道，小者可从尿中排出，大者则排出不易，如嵌顿或梗阻于输尿管下段狭窄处，则易引起患侧肾区或腹部剧烈绞痛，甚者可有冷汗，呕吐以及血尿等症状。 近年来治疗本病，多以清热利湿，淡渗之排石汤或八正散等治之，药如扁蓄、冬葵子、石苇、海金砂、白茅根、芒硝，并重用金钱草等。施于湿热蕴结者，收效固多，而施之年老体弱、脾肾阳虚者，则效果较差，有的不仅难以排出，甚或变证丛生。 盖“肾者，至阴也，至阴者，盛水也”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。水非阳不能化，非温不能通。刘宗厚有言：“淋闭有寒热之殊，人之所禀，虚实受病不同”，罗知悌有“主寒”之论，且水与湿同类，仅程度不同。设患者素是阳旺之躯，湿与热合，固可酿成湿热，蕴蒸久而成石，用清热利湿排石法，自可获效；如患者素禀不足，脾肾阳虚之体，湿则易从寒化，水为阴，寒则凝，与肾内停留之杂质相合，同样可以促使结石的产生，则治当温通，若再以清利投之，等于霜上加冰，难以奏功。 1978年9月19日，诊得王××，男，45岁，据述半月前突然腰部左上缘疼痛，汗出恶心阵作（约十分钟发作一次），因到某医院门诊，经用止痛针剂及针灸未能缓解，至下午腰痛加剧，伴有尿频、尿少、少腹坠胀，恶心，水米不入，而到某医院急诊 内科检查无异常，遂转外科，血常规检查：白细胞16,400/立方毫米，淀粉酶16单位；尿检红细胞10~15，白细胞0~1，蛋白极微量；触诊：左侧肾脏未触及，有压痛及叩击痛，经X光拍片，左侧肾盂有块状阴影，因而确诊为肾结石，给予排石汤，药后腹泻数次，腰痛未得缓解，反见胃脘痞满，恶心不欲饮食，头晕、肢倦乏力，而来我院门诊。 患者除具有上述见证外，并伴有大便溏薄，形寒怕冷，眼睑有沉重感，舌质淡，苔白水滑，脉来弦滑，四诊合参，显系脾虚气陷，肾阳虚衰所致。治拟建中益气，温阳利水排石，仿仲景黄芪建中汤合真武汤意。药用黄芪、桂枝、白芍、炒白术、茴香、乌药、官桂、川断、桑寄生、丹参、土茯苓、金钱草。 诊毕，一进修同志曰：古人有“淋证忌补”之说，石淋系湿热蕴蒸而成，而今用建中益气，温阳利水排石法，与古人治验岂非背道而成？余告之曰：淋证忌补之说，在医籍中确有之，但其所指系“小肠有热，小便痛者，忌用补气之剂”，亦即对实证而言。盖“气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛，”因而忌之。推而广之，若肾阴不足，阴虚火旺者，同样忌用升阳益气之剂，否则，龙雷不潜，孤阳上越莫制矣。今患者尿虽少而不痛，尿虽浑而无灼热感，其非实也，热也，明矣；加之药后脘闷腹胀，少腹下坠，便溏肢倦，形寒怕冷等一派中气下陷，肾阳式微之候，用建中益气尚恐不及，故又以官桂、乌药、茴香、桑寄生等温肾通阳之品继之，以期斡旋中气，温阳救逆，逆流挽舟，补之、温之、何忌之有？ 然辨证是否正确，选方遣药是否得当，要以患者药后证候的增长率减来评定，亦即通过实践来检验。阅三日，患者来复诊，言进药三剂，胃痛止，腹泻除，纳谷有加，但腰痛延及背部如故，脉沉滑，舌质淡苔白，为脾阳见复，而下元寒湿未蠲之徵，予以温中回阳，益肾祛湿法，方用附子汤加减主之；第三诊，腰痛已缓而尿量仍少，下肢浮肿，少腹仍有下坠感，总系肾阳不足，不能化气行水，水湿壅遏之候，但迭进温阳利水，宜防伤阴，故师《金匮》肾气丸意，加入丹参、桃仁等以消瘀排石。至1978年10月14日，先后共五诊，腰痛止，腹胀平，体征消失。同月9日X光摄片，未发现块状阴影，不知何时结石已排出。12日在某医院肾图报告：双侧肾功能正常，继予肾气丸增删，以资巩固。 近重读明•孙一奎《赤水玄珠》淋闭余论，其中一段极有见解，曰“今之治淋者，动手辄用五苓、八正之类，皆淡渗利窍之剂，于病未尝远也，而底绩不树何也？……淡渗过剂，肾气夺矣”。说明“肾主五液”，“膀胱者津液藏焉”，渗利太过，不仅阴津受伤，即肾之气化亦受严重损害，而影响疗效。此确系长期临证经验之谈。不仅对当时医生有针砭作用，即对今天治淋亦极有参考价值。况当前治淋证，何止于淡渗一途，而复有泻下、消瘀、破积等药物者，致患者正气大伤，排石无力。为此，必须掌握患者不同情况，辨证施治，始能提高疗效。 |
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