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pengphc金虫 (小有名气)
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"中满分消丸”的临床运用来探讨李东垣的学术特色
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中满分消丸是宋金名医李东垣的方剂，由其方名可知该方主治病位在中焦，主要病症为脘腹痞满。后世医家多以该方设制中满鼓胀病证论之，中医内科教材亦选之主治湿热蕴结型鼓胀。临床用之作汤，随证加减，不仅治疗肝硬腹水之鼓胀见效，而且用于闭经、胃下垂、贫血等其他一些疾病也收到良好的疗效。 -------------------------------------------------------------------------------- 一、中满分消丸的组方要义 中满分消丸由厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、半夏、陈皮、泽泻、茯苓、猪苓、人参、白术、炙甘草、干姜、砂仁、姜黄等药物组成。李氏在《兰室秘藏》中设立中满分消丸的同时还设立了中满分消汤，汤、丸两方功用主治各有偏胜。 中满分消丸、汤的药物组成和剂量可以说明李氏的组方要义：汤方重用干姜、川乌、毕澄茄，又选用麻黄、生姜、升麻、柴胡等，重在温化宣上，主治痞满鼓胀病程较短，病位偏上，寒湿偏盛的中满寒胀证。意在取效迅捷，盖“汤者荡也”，其性迅猛，又便于煎取。而丸方重用芩、连、知母、茯苓、泽泻等，重在清利导下，主治痞满鼓胀痞程较长，病位偏下，湿热缠绵胶固难化之中满热胀证。意在取效缓中见稳，盖“丸者缓也”，其性柔韧，柔以克刚。 典型病例 罗某某，女，21岁，未婚。1998年8月14日初诊。主诉：停经3月，并头昏肢软乏力。患者自诉：月经一向正常，3个月前因天下暴雨，屋内积水至膝，雨后清除积水劳累了1天，次日浑身酸痛沉重，头昏闷痛，服“感冒药”后疼痛好转，但仍昏沉，四肢酸楚，是时月经当至而未至，精神为之不振，饮食不香。作过血常规、脑电图、B超等检查均无异常，经多方服药，输液等治疗无效来诊。现症：面色痿黄，头昏沉重，神疲倦怠，短气乏力，脘腹痞满，纳少，食后痞满更甚，或呃逆呕吐，口中干苦不欲饮。停经3月未至，腰骶胀痛，小便灼热。舌质红，苔黄腻，脉滑数。诊断为闭经。证属痰湿内聚，寒热错杂，郁遏气机，阻滞胞脉。治以健脾和胃，清热除湿，行气开郁，散寒化饮。方用中满分消丸加减：党参30g、茯苓15g、半夏20g、黄芩15g、黄连15g、枳实15g、厚朴15g、前仁15g、滑石30g、知母15g、干姜6g、生姜10g、大枣15g、炙甘草6g，6剂煎服。 1998年8月20日二诊。药后脘腹渐觉宽舒，饮食已知其香，肢软头昏大退，口仍觉苦，舌淡红，苔薄腻微黄，脉细数。仍以前方出入：党参30、白术20、黄芩12、黄连10、知母15、干姜10、茯苓15、枳壳15、厚朴15、陈皮15、当归15、桃仁10，6剂。 1998年8月26日三诊。患者愁颜已展，精神倍增，面色转红润，脘腹痞满消食，饮食恢复病前，并下地从事日常劳动。月事已于二日前见少量淡红夹黑色血块，小腹隐痛。舌质淡有紫色，苔薄白，脉沉细。改用少腹逐瘀汤加减3剂。2个月后感冒来诊，日前病已瘥，两月来月经按时而至，色量均如从前。 讨论： 与经方相比，李氏组方虽然药味较多，但其剂量却较轻，而且多而不杂，条理清楚，层次分明，用药总是紧扣病机，有的放矢。 1： 健脾升清、和胃降浊，是治疗中满鼓胀的基本前提。脾主升清，胃主降浊，脾宜升则脾健，胃宜降则和，升降如常则脾胃健运而气血生化之源亦兴旺。若脾气不能升运，胃气不得顺降，则中焦气机痞塞，气滞水停痰湿内聚而成痞塞，气滞水停痰湿而聚而成痞满鼓胀。中满分消丸用人参白术炙甘草补脾益气以升清，茯苓猪苓泽泻半夏陈皮等和胃化痰利湿降浊，其中寓有六君子汤、二陈汤、四苓汤方意。临证有脘腹痞满而又未至鼓胀者，可酌情增加健脾和胃剂量，有利于运化痰湿水饮而防鼓胀于未然。 2： 行气开郁、和血通络，是消除痞满的重要途径。气机郁滞，痰湿内聚是导致痞满鼓胀的主要病机，痰湿水饮既是脾虚失运的病理产物，又是阻碍脾胃运化的病因。消除痰饮在治疗脾虚湿聚的痞满鼓胀中至关重要，而行气开郁又是消除痰湿水饮的先导。首先“气行则水停，气滞则水停”，所以化痰行水必先行气开郁。中满分消丸重用厚朴、枳实、砂仁、陈皮，轻用茯苓、半夏、泽泻、猪苓已见李氏活法圆机。其次“气行则血行，气滞则血凝”，气滞日久容易造成血行不畅，脉络瘀阻，病由“气鼓水鼓”向病情较重的“血鼓”转变。故李氏中满分消丸中以一味姜黄（汤方用当归）和血通络，可谓点睛之笔，临床若见脘腹痞满而又刺痛明显者，还须加入川芎、赤芍与蒲黄、五灵脂等活血止痛之品。至于脉络瘀阻，鼓胀青筋暴露时，又当以“血鼓”论治。 3： 上下分消、和调寒热，是消除痰饮湿浊的必由之路。脾胃运化水湿，须借助肺气的输布（肺为水之上源），肾气的温煦（肾主水），三焦的通道才能够上达皮毛，下输膀胱完成水液的代谢调节。痰湿内聚形成痞满鼓胀，首先健脾除湿，化痰蠲饮。其次又需宣肺发汗，使水饮湿浊通过皮毛排泄，这是消除痰湿水饮的出路之一。此外，温肾通阳，利尿渗湿使水饮湿浊从小便排出，是消除痰湿水饮的又一出路，中满分消丸茯苓猪苓泽泻等即担此任。至于和调寒热，则是根据痰饮性质决定的。痰饮水湿为阴浊之邪，“病痰饮者当以温药和之”，温化痰饮是为常法。而痞满鼓胀往往由痰湿化热，湿热蕴结不散形成，所以同时应当清热除湿。和调寒热，寒热并用，才能消散阴邪，同时驱逐贼火，方中干姜与芩连知母同用乃因于此。如果湿热蕴结较盛，成痞满燥实病变还应加入大黄、芒硝、甘遂、莱菔子等攻下之品。 4： 抓住主症、紧扣病机，临床可以异病同治。中满分消丸不仅仅是治中满鼓胀之方，若能充分领会其健脾和胃，化痰除湿，行气开郁，散寒清热，上下分消的法则，紧扣其主治证的病机，抓住“脘腹痞满”这一主症，灵活运用该方随证加减，可以治疗相同病机的其他一些疾病。笔者临床用治闭经、贫血、胃下垂等均获满意疗效，就是因为它们在疾病发展过程中都表现出脘腹痞满这一主症，而又反应了脾虚湿聚，气机郁滞，寒热错杂的相同病机。 |
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