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chendexin木虫 (正式写手)
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[讨论]子宫腺肌病
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子宫动脉栓塞术在子宫腺肌病治疗中的应用 源自子宫内膜基底层的内膜异位于子宫体肌层并随月经周期的改变而 出血，是导致子宫腺肌病患者痛经和月经过多的病理学基础，消除异位内 膜是治疗该病的关键。我们自1999年开始尝试应用介入放射学的方法，通 过栓塞子宫动脉使异位内膜坏死达到治疗子宫腺肌病的目的，取得一定的 临床效果，现报道如下。 资料与方法 一、研究对象 选择1999年6月至2000年 6月在我院就诊，根据临床症状并结合彩色 超声或磁共振成像检查诊断为子宫腺肌病，经达那唑等药物治疗6个月无 效的23例患者，行子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization, UAE）。年龄（36.2±8.2）岁，痛经（7.3±3.1）年，痛经程度按慢性 疼痛分级问卷法〔1〕评级：3～4级16例，2级6例，1级1例；月经明显增 多（3.1±1.6）年。4例合并子宫肌瘤，其中１例为粘膜下肌瘤，余为肌 壁间肌瘤。术前子宫体积（210.7±107.6）cm3。合并重度贫血5例，中 度贫血14例,轻度贫血4例，血红蛋白（Hb）（74.4±24.6）g/L。均已 婚，14例患者有生育史，其中12人有1～3次不等的人工流产（人流）史； 余9例无生育史，但有1～2次人流史。肝、肾功能正常，无血液病史。 二、方法 1.股动脉置管：取单侧股动脉穿刺，在腹股沟韧带中点下0.5 cm处股 动脉搏动最强点，以穿刺针斜面向上刺入股动脉前壁见动脉血喷出 后，沿穿刺针置入短导丝并拔出穿刺针，沿短导丝置入血管扩张器 和导管鞘，拔出短导丝及血管扩张器，完成股动脉置管。 2.子宫动脉造影：将所选5 F猪尾型导管置腹主动脉分叉上2 cm处 （相当于第1-2腰椎水平），连接高压注射器以10 ml/s的速度注射 非离子造影剂碘普罗胺30 ml,压力1020 mmHg，延迟1s摄取盆腔动 脉DSA（digital subtraction angiography,数字减影血管造影） 影像，显示盆腔血管情况；根据DSA影像学表现选择4～5 F RS （脾管）或RH（肝管）或Cobra（眼睛蛇管)导管，超选择插至子宫 动脉，若插管困难选用3.0 F微导管，行子宫动脉造影观察子宫动 脉的走行及子宫体造影染色、病灶分布情况等。 3.子宫动脉栓塞:根据子宫动脉粗细及病灶的分布情况，选择适量的 新鲜明胶海绵颗粒（直径1～3 mm)，在X－线透视的监测下栓塞子 宫动脉，栓塞结束后再行DSA造影，证实栓塞完全；同法栓塞另一 侧子宫动脉。 三、观察指标 分别于术前1个月及术后1、3、6、12、15、18、21、24个月观察以 下指标： 1.Hb水平变化：统一应用外周静脉抽血法机检。 2.月经：包括月经周期、经期及经量，其中经量以术前月经期间患者 所用的卫生巾数为基数（100%），详细记录术后每1个月经周期中 所用同种卫生巾数并与术前对比获得百分比。 3.痛经程度：于术前及术后每1个月经周期结束后3～7 d内，根据 “慢性疼痛分级问卷”所得，首先分别计算疼痛强度（0～100分）、 影响活动程度（0～100分）、活动能力丧失（0～6点），再根据以 上3项计算所得进行分级。具体分级标准如下： ① 0级：疼痛强度＝0,活动能力丧失=0； ② 1级：疼痛强度＜50，活动能力丧失＜3； ③ 2级：疼痛强度≥50，活动能力丧失＜3； ④ 3级：活动能力丧失=3、4，不论疼痛强度； ⑤ 4级：活动能力丧失=5、6，不论疼痛强度。评级越高，代 表痛经程度越严重。术后评估至痛经完全消失或至2001年 6月。 4.子宫、肌瘤体积及血流量的变化：由专人于经后3～7 d内应用彩色 超声多普勒测量子宫体积及子宫肌层、病灶内血流量。 5.子宫腺肌病的DSA影像学表现：动态观察子宫腺肌病的DSA影像，包 括子宫动脉的走行、粗细、宫体的形状及染色情况等。 6.并发症的观察：详细观察术后T、P、R、BP，下腹部、臀部疼痛情 况，双足背动脉搏动强弱,双下肢皮肤温度、色泽、触觉的变化等。 四、疗效判定标准 1. Hb值：恢复至正常值范围为痊愈。 2.痛经疗效：按以下标准对痛经疗效进行评估： ①完全缓解：治疗后痛经完全消失； ②明显缓解：治疗后疼痛评级降低2个级别以上（包括2个级 别），但痛经未完全消失； ③部分缓解： 治疗后疼痛评级降低2个级别以内； ④无效：治疗后疼痛评级无降低。 ⑤复发：治疗后痛经一度缓解或消失后又出现且程度同术前。 五、统计学方法 所有数据均以X±S表示，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。 结 果 一、临床症状及体征 全部病例均于每次月经后3～7 d内按期随访，最长24个月1例，最短 12个月 4例，15个月15例，21个月3例，平均（15.7±3.2）个月经周期。 1.月经的变化：21例患者月经量明显减少（P＜0.01）,月经周期和经 期无明显改变（见表1）；2例患者术后7～11个月内月经量明显减 少后又逐渐增加，于术后第13、16个月已恢复至术前月经量。 表1 21例患者UAE治疗前后月经周期和经期的比较（X±S） 时 间 月经周期（d） 经期（d） 月经量（％） 治疗前 29.9±3.1 7.2±2.5 100.0± 0.0 治疗后 31.3±4.5 6.7±2.6 50.3±18.4 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 2．Hb值的变化：23例患者的术前平均Hb值为（74.4±24.6）g/L，术 后3个月恢复至（123.4±12.5）g/L（P＜0.01）。 3．痛经程度的变化：23例患者术后观察（15.7±3.2）个月经周期， 治疗前后痛经评分及评级见表2。手术后疼痛评分、评级明显降低 （P＜0.01），23例中19例（82.6%）疼痛完全消失，2例（8.7％） 部分缓解，2例（8.7%）分别在缓解7～11个月后复出现痛经症状 至术后第13、16个月已恢复至术前。介入治疗后痛经症状的变化呈 4种情况： （1）22%（5/23）的患者UAE术后痛经即消失； （2）48%（11/23）的患者术后经2～3次月经周期痛经才消失； （3）22%（5/23）的患者术后随着月经次数的增加而逐渐缓 解，其中3例在术后5～7个月后痛经消失，2例在本文统 计时仍有轻微的痛经； （4）8％（2/23）的患者治疗后缓解一段时间后复发。 表2 23例子宫腺肌病UAE治疗前后痛经程度的比较 _____________________________________________________ 疼痛强度（分） 影响活动程度（分）活动能力丧失（点）疼痛分级 ______________________________________________________ 治疗前 86.7±21.5 77.5±29.2 3.8±1.5 3.0±1.2 治疗后 11.2± 9.4 8.3± 8.1 0.3±0.1 0.4±0.7 Ｐ值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 ————————————————————————————— 4．子宫、肌瘤体积及子宫肌层、病灶内血流量：子宫体积呈进行性 缩小，治疗前子宫体积（210.7±107.6）cm3，治疗后子宫体积 （132.1±59.2）cm3，平均缩小37.1％（P＜0.05），最长病例 观察至术后24个月仍呈进行性缩小，2例复发患者子宫的体积也 随临床症状的缓解而略有缩小、临床症状的复发而重新增大； 4例合并子宫肌瘤患者，除1例粘膜下子宫肌瘤于治疗后1月因肌 瘤坏死自阴道脱出予以摘除，其余3例壁间肌瘤体积由术前103.2 cm3，缩小至术后11.2 cm3。子宫肌层及病灶内血流量较术前明 显减少。 二、 子宫腺肌病的DSA影像表现 与正常子宫DSA造影显示子宫动脉无明显增粗、子宫体血管分布均匀 （图1）所不同的是：本文23例子宫腺肌病患者双侧子宫动脉明显增粗， 提示病灶由双子宫动脉同时供血；在动脉期子宫动脉呈扭曲状，子宫体 的血管分布不均、杂乱无章，子宫体明显增大（图2）；实质期可见子 宫体部造影剂染色深浅不一、形态不规，显示出宫体呈均匀性或局灶性 增大，多为球形或倒置的梨形，内有多个充盈缺损区呈椭圆或不规则状 ，周边呈毛刺状，病灶分布不均（图3)栓塞后上述征象消失（图4）。 三、 副反应和并发症 全部患者在术后当天即出现不同程度的下腹子宫部位的阵发性疼痛， 持续3～7 d缓解，予消炎镇痛剂对症治疗；3例患者出现一侧的臀部疼 痛及下肢酸痛、麻木感，经上述处理后2例于1周内明显缓解，1例持续 约3周左右基本消失；17 例患者术后 2 周内有间歇性或持续性低热， 体温波动在37.5C°～38.0C° 之间；1例合并粘膜下肌瘤患者术后1 个月肌瘤坏死脱出宫颈外口予以摘除，无出血；未见其他严重并发症发 生。 讨 论 一、 UAE治疗子宫腺肌病的价值 长期以来，子宫腺肌病的治疗一直没有较理想的保守治疗方法，虽然 药物和子宫内膜切除术有一定的疗效，仍有部分患者因治疗无效不得不 切除子宫。处于生育年龄的患者，切除子宫不但使其丧失生育能力、导 致内分泌失调，而且在心理上产生不良影响，降低了生活质量，因此寻 找一种有效、并发症少患者易于接受的方法，是目前医学界所面临的课 题。UAE是介入治疗技术的一种，它是指在X线的引导下，采用 Seldinger's技术超选择性插管至子宫动脉进行栓塞。在已成功地应用 于妇科恶性肿瘤、产后出血、子宫肌瘤治疗的基础上，我们将该技术应 用于子宫腺肌病的治疗，发现可有效消除或明显缓解痛经症状，减少月 经量，对轻、中、重度患者均有效。 二、UAE治疗子宫腺肌病的机理 UAE通过栓塞子宫动脉使异位于宫体的内膜病灶因缺血缺氧而坏死吸 收，子宫体积出现明显的缩小导致肌壁间微小通道的关闭。异位内膜坏 死的程度与血流阻断的程度成正比，而此与栓塞所用的栓塞剂颗粒的大 小有关。本研究所选栓塞剂为新鲜明胶海绵颗粒，仅能栓塞中小动脉， 而且栓塞不完全，同时作为中效栓塞剂，在栓塞后21 d左右溶解吸收， 血管复通。23例患者中19例获得良好的效果，2例明显缓解，2例复发。 我们认为复发的可能因素为： ① 2例均为重度弥漫型子宫腺肌病病例，在磁共振成像检查及术中 DSA造影中可见病灶遍布宫体； ② 明胶海绵颗粒过大，不能完全阻断病灶血供； ③ 双侧卵巢动脉向宫体提供较多的血流。 三、UAE治疗子宫腺肌病存在的问题及前景 UAE治疗子宫腺肌病是一个全新的方法，取得了较好的近期疗效，但 对中、远期效果仍在观察之中；由于患者不需切除子宫，缺乏术后病理， 对子宫腺肌病的栓塞治疗后病理变化仍不十分明确；少数患者在治疗后不 久出现复发，因此最佳栓塞剂的筛选仍需进一步研究。本研究观察的例数 不多，要注意本疗法可能引起的并发症――相应组织坏死的问题，因此在 临床工作中，只有在其它方法治疗无效时才采用 UAE技术，暂不为首选方 法。尽管如此，本研究表明 UAE这一血管性介入技术为子宫腺肌病的治疗 开辟了一个新的微创治疗途径。 |
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 子宫腺肌病 |
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