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木虫 (正式写手)

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[交流] 子宫肌瘤病人的护理

子宫肌瘤病人的护理
上节课我们学了女性生殖器官最常见的三大恶性肿瘤之一：子宫颈癌，那么这节课我们来学习一下女性生殖器官中最常见的良性肿瘤：子宫肌瘤。我们学习对子宫肌瘤病人的护理不仅对以后我们护理病人大有用处，而且对于我们自己及周围的人都有预防和保健作用，那么下面我们来看一下这节课的学习目标，希望大家掌握。
学习目标：
1．简述子宫肌瘤的解剖分类。
2．识别子宫肌瘤的临床表现。
3．复述子宫肌瘤的处理原则。
4．对子宫肌瘤的个案能够提供整体护理。
一、概述
女性生殖器官中最常见的良性肿瘤，肌瘤主要由平滑肌纤维组成，也含少量纤维结缔组织。
发病年龄:
多见于30岁~50岁妇女，占70%~80%，20岁以下少见。尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤。
病因：确切的发病因素尚不清楚，但根据一系列临床征象表明其发生和生长与雌激素长期刺激有关。
病理：
实质性肿瘤，表面光滑，与周围组织有明显界限，假包膜覆盖。
切面呈白色，质硬，不规则漩涡状。切开后四周正常组织收缩，使瘤面突出。
瘤大小不一，单个或多个,可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。分类：
在讲分类之前我们首先来回顾以下子宫的的解剖结构：子宫是壁厚、腔小的肌性器官，是精子到达输卵管的通道，也就是受精卵着床、生长、发育的部位。子宫上部较宽称子宫体；子宫下部较窄呈圆柱状，称为子宫颈。子宫体壁有三层组织构成：子宫壁的外层为浆膜层，最薄，覆盖在子宫底及子宫的前后面，与肌层紧贴。中层为子宫肌层，是子宫壁最后的一层，肌层由平滑肌束及弹性纤维组成。子宫内层为黏膜层，即子宫内膜，分为功能层和基底层两部分，基底层与子宫肌层紧贴，功能层从青春期开始，受卵巢激素影响，发生周期性变化。子宫周围的临近器官，前面为膀胱，形成膀胱子宫陷凹；后面为直肠，形成直肠子宫陷凹。
按肌瘤所在部位：
1)子宫体肌瘤：最常见，
2)子宫颈肌瘤：少见。
按生长方式：1)肌壁间肌瘤：约60％－70％，此为最常见的类型，肌瘤位于子宫肌层内，周围均为肌层包围。
2)浆膜下肌瘤：约20％－30％，肌瘤向子宫体表面生长突起，由浆膜层覆盖，当肌瘤继续向浆膜面生长，基底部形成细蒂与子宫肌壁相连，则为带蒂的浆膜下肌瘤，营养由蒂部血管供应。
3)粘膜下肌瘤：约10％－15%，肌瘤向子宫腔方向突出，表面由子宫粘膜层覆盖。
按数量多少：
1)单发肌瘤
2)多发性子宫肌瘤 (2个以上肌瘤)：常为多发性，有时上述几种类型的肌瘤可同时发生在同一子宫上。
二、临床表现：
症状的出现与部位、大小、数目、并发症有关，其中以肌瘤与子宫壁的关系更为重要。子宫肌瘤典型的临床表现为月经量过多和继发性贫血。
1).月经改变：浆膜下肌瘤和肌壁间小肌瘤常无明显月经改变；肌壁间肌瘤可致子宫腔增大、内膜面积增加、子宫收缩不良或内膜增生过长等，以致月经周期缩短、经期延长、经量增多、不规则流血等。
2).腹部肿块：下腹正中可扪及实质性肿块,质硬不规则,膀胱充盈时腹块更为明显。
3).白带增多：肌壁间肌瘤可有白带增多,粘膜下肌瘤更为明显,当其感染坏死时,可产生多量脓血性排液伴有臭味。
4).压迫症状：肌瘤增大时常可压迫周围邻近器官而产生压迫症状,尤其多见于子宫体下段及宫颈部肌瘤。肌瘤长大向前方突起压迫膀胱则产生尿频、尿急,甚至尿潴留、充溢性尿失禁及排尿困难;向后方突起压迫直肠可引起排便困难、里急后重等症状;宫颈肌瘤压迫近盆底神经可出现下肢疼痛,坐骨神经痛；宫颈肌瘤阻塞宫颈管可导致月经排出困难,宫腔积血。
5).疼痛：一般子宫肌瘤无疼痛症状,出现疼痛症状多因肌瘤本身发生病理改变或合并盆腔其他疾病所引起。浆膜下肌瘤蒂扭转可出现急腹痛;子宫黏膜下肌瘤患者通常较早出现临床症状，因粘膜下肌瘤常成为宫腔内异物，刺激宫缩，部分患者出现下腹坠痛或痛经现象。
6).全身症状：患者因长期经量过多导致继发性贫血，并伴有倦怠、虚弱和嗜睡等症状体征：
1）肌瘤较大，子宫增大超过妊娠3~4个月子宫大小时，可在腹部扪及。
2）妇科检查：子宫大、硬、形不整。肌壁间肌瘤者呈不规则或均匀性增大，质硬；浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动；粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，如伴有感染，瘤体表面有渗出液覆盖或溃疡形成。
三、处理原则：
处理原则必须根据：
1).肌瘤大小、数量及部位
2).有无症状
3).患者年龄及对于生育要求
4).诊断是否明确
5).最近发展情况及并发症非手术治疗：1).保守治疗（随访观察）
患者肌瘤小，症状不明显或无症状，尤其是近绝经年龄者，可每3~6个月复查1次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再考虑进一步治疗。
2).药物治疗
凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或全身情况不能胜任手术，在排除子宫内膜癌的情况下，可给予药物治疗。
   雄激素（甲睾酮、丙酸睾酮）：作用机理：雄激素对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩；直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血。如甲睾酮：5mg舌下含服，每日2次，每月用药20日；丙酸睾酮：丙酸睾酮注射液25mg肌注，每5天1次，每月总量不易超过300mg，以免引起男性化。如：声音变粗、长胡须、阴毛过多、痤疮过多等，这些情况可能会对妇女的外貌造成不良影响。停药后，症状逐渐消失。
   抗雌激素制剂(三苯氧胺)：用药后月经量明显减少，肌瘤也能缩小，但停药后又逐渐增大。副反应为出现潮热、急躁、出汗、阴道干燥等更年期综合征症状。因副反应较多，现临床上已少用。
   促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物
手术治疗：
适应证：
1）年轻又希望生育的患者，术前排除子宫及宫颈的癌前病变或癌后可考虑经腹切除肌瘤，保留子宫；
2）肌瘤大于2个半月妊娠子宫大小，或临床症状明显者，或经保守治疗效果不佳，又无需保留生育功能的患者，可行子宫切除术。年龄50岁以下，卵巢外观正常者可考虑保留。
微创技术治疗：随着科技的进步,医疗技术的发展,一些微创技术应用于临床,子宫肌瘤有了不开刀就可以治疗的新方法。如：射频消融治疗、动脉栓塞治疗、冷冻疗法、宫腔镜治疗、腹腔镜治疗等。在腹腔镜手术下进行手术，其手术效果好,患者痛苦少、恢复快、切口小等优点,在妇科手术中应用越来越广泛。在腹腔镜下进行妇科手术治疗还广泛应用于宫外孕、卵巢囊肿等。
子宫肌瘤合并妊娠:
妊娠对子宫肌瘤的影响：肌瘤在妊娠期间增大较快而供血不足，以致出现退行性变；
子宫肌瘤对妊娠和分娩影响：胎位不正，横位、臀位，难产，手术产率增加，产后出血或子宫复旧不佳，感染。（可以让学生考虑）
处理原则: 多能自然分娩，不需急于干预，一般采用非手术治疗，预防产后出血；若肌瘤阻碍胎先露下降，或致产程发生难产时，应行剖腹产。
四、护理
（一）评估
大家想一下，在你们的周围有没有接触过、遇到过或见到患有子宫肌瘤的亲人、朋友或邻居等，考虑以下应从哪些方面对她们进行评估和收集病史。
1．病史：多数患者无明显症状或没有症状，仅在妇科检查时发现。应注意患者既往的月经史、生育史，是否有(因子宫肌瘤所致的)不孕或自然流产史；评估并记录是否存在长期使用雌激素的情况；发病后月经的变化情况；曾接受的治疗经过、疗效及用药后机体反应。同时，注意有无因子宫肌瘤压迫所引起的症状，要排除因妊娠、内分泌失调及癌症所致的子宫出血。虽然子宫肌瘤癌变的机会极少，但当肌瘤迅速增大或停经后仍有症状出现者，应排除其他可能。（包括高危因素或高危人群：月经紊乱（无排卵性功血）、少育或未育，及雌激素用药情况，发病经过及治疗经过等）
2．身心状况：只有半数患者有自觉症状，当肌瘤大到可在腹部扪及时，病人会有压迫感。尤其浆膜下肌瘤患者于下腹部可能扪及包块，当清晨膀胱充盈将子宫上推时更易扪及。肌瘤长大向前方突起压迫膀胱则产生尿频、尿急或排尿困难。向后方突起压迫直肠可引起排便困难。肌壁间及浆膜下肌瘤可致月经量增多、经期延长、周期缩短。子宫黏膜下肌瘤患者通常较早出现临床症状，因粘膜下肌瘤常成为宫腔内异物，刺激宫缩，部分患者出现下腹坠痛或痛经现象。也可迫使粘膜下肌瘤脱出子宫颈口，因继发感染而出现脓性白带。患者因长期经量过多导致继发性贫血，并伴有倦怠、虚弱和嗜睡等症状。（主要从包块、压迫症状、月经改变情况、疼痛、白带变化及全身症状等）先从生理结构及症状出现的原因入手启发她们思考。3．诊断性检查
一般体检：主要通过视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊基本检查方法，对患者全身一般状况（体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等），皮肤、粘膜及淋巴结检查，胸部、腹部及心血管等的检查。
妇科检查：通过双合诊或三合诊可见，肌壁间肌瘤者子宫呈不规则或均匀性增大，质硬。浆膜下肌瘤患者可扪及子宫表面有质硬的球状物与子宫间以细蒂相连，可活动。粘膜下肌瘤患者的子宫多为均匀性增大，有时于子宫颈口或阴道内可见到或触及脱出的瘤体，呈红色，表面光滑，质实；如伴感染，瘤体表面有渗出液覆盖或溃疡形成。
B型超声：体积较小、症状不明显或囊性变肌瘤诊断有困难时。
其他检查：宫腔镜检查、腹腔镜检查等。
我们先来复习以下妇科的双合诊和三合诊的具体操作：
双合诊：指阴道和腹壁的联合检查。检查者一手戴手套，用示、中两指蘸润滑剂后轻轻伸入阴道，另一手掌面向下按于下腹部，两手配合触摸检查。了解子宫的位置、形状、大小、硬度、活动度和有无压痛等。检查附件和子宫旁组织，正常情况下输卵管不能触及，卵巢偶可扪到。如有肿块，应仔细检查其大小形状、硬度、活动度，有无压痛及与子宫的关系。
三合诊（阴道、直肠及腹部联合检查）：指经阴道、直肠与腹部的联合检查。将一手的示指放入阴道，中指插入直肠，另一手按下腹部配合检查。一般在双合诊检查不清时进行。
（二）可能的护理诊断
知识缺乏：缺乏子宫切除术后的保健知识
个人应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关
自我形象紊乱：与切除子宫有关预期目标
时间性、：一般7天内可实现的目标叫短期目标，需较长时间才能实现的目标叫长期目标。目标的主语是病人或病人身体的一部分；陈述要简单明了，切实可行。
可观察和可衡量性、
切实可行性1、病人能简述子宫肌瘤的性质及子宫的生理功能；
2、病人能确认可被利用的资源及支持系统；
3、病人能讲述切除子宫的理由；
4、病人出院时，症状缓解，维持体液平衡状态。（四）护理措施
1．健康教育：评估护理对象所具备的有关子宫肌瘤的相关知识及错误概念，形成良好的护患关系，讲解有关疾病知识，纠正其错误认识。鼓励她们表达内心感受和期望，并帮助病人分析住院期间及出院后可被利用的资源及支持系统，减轻其无助感。向病人讲明子宫肌瘤是良性的，消除其不必要的担心和顾虑。
2．缓解症状：出血多需住院治疗者，应严密观察并记录其生命体征的变化情况。指导患者多食含铁量高、补血食物,如大枣、花生、动物肝脏及易消化、高维生素、高蛋白饮食。出血量多时应卧床休息,保证睡眠,避免过度劳累和剧烈运动。降低体内消耗,必要时给予止血、补血治疗,以纠正贫血。当肌瘤压迫出现局部症状时，如：尿、便不畅时，应予导尿或缓泻剂软化大便。肌瘤脱出阴道内，应保持局部清洁，防止感染。合并妊娠者多能自然分娩，不必急于干预，但要预防产后出血；若肌瘤阻碍胎先露下降，或致产程异常发生难产时，按医嘱做好剖宫产术前准备。
3．执行医嘱：根据医嘱完成血常规、凝血功能、血型及交叉配血等检查，需手术者，按腹部及阴道手术护理。
4．出院指导：使接受保守治疗方案者明确随访时间、目的及联系方式，按时接受随访指导，以便根据病情需要修正治疗方案。向接受药物治疗者讲明药物名称、用药目的、药物剂量、用药方法、可能出现的副反应及应对措施；选用雄激素治疗者，每月总剂量应控制在300mg以内。应该使术后病人理解，术后1个月返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等。病人的性活动、日常活动的恢复均需通过术后复查全面评估身心状况确定。要使病人了解：任何时候出现不适或异常症状，均需及时随诊。
5．用药护理：护士应掌握各种药物的用药目的、药物剂量、用药方法、可能出现的副反应及应对措施。并且向病人讲明，使病人清楚。在护理过程中应严格掌握各种药物的用药途径和药物剂量，密切观察病人有无出现药物副反应。（五）结果评价
1．病人能简述子宫的生理功能；
2．病人能介绍术后保健知识；
3.  病人能列举可利用的资源及支持系统；
4．病人能接受子宫切除术，表现为主动配合诊治的过程；术后恢复正常生活方式。下列哪项不易用雌激素治疗？B
A 子宫发育不良 B 子宫肌瘤 C 功能性子宫出血 D 老年性阴道炎 E 闭经
2 关于子宫肌瘤描述正确的是：ABCD
A 发病与雌激素水平过高有关  B 可导致不孕  C 粘膜下肌瘤可有不规则出血 D 妊娠可使肌瘤发生变性 E 一般不发生恶变

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