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3257197木虫 (正式写手)
森林木虫
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[交流]
难治性心衰伴顽固性水肿的治疗
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发生利尿剂抵抗时，不同利尿剂的联合应用对难治性心衰伴顽固性水肿的治疗非常重要和有效，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。 水肿是有效循环动脉血量（ECAV）与细胞外液关系失调所致，ECAV依赖于全身钠储备， 难治性心力衰竭患者常伴有顽固性全身水肿，其原因与多种因素有关；首先人体感受ECAV的变化有两组传入感受器，即高压环路感受器及低压环路感受器，高压环路压力受体可被低心排量激活，导致抗利尿因子，如肾素-血管紧张素系统、交感神经系统、抗利尿剂激素、内皮素及血栓素A2激活。此外肾血流量减少，肾小球滤过滤降低，通过肾血流再分配反射性抑制利钠激素对近曲小管的作用，使钠的重吸收增高；继发性醛固酮亢进，致远曲小管和集合管对钠和水的重吸收增加，均为导致水钠潴留为主要因素；也有些患者因长期严格限盐，却未限水引起稀释性低钠血症；右心衰竭严重状态下，存在体循环淤血，静脉压明显增高，胃肠道淤血水肿出现恶心呕吐，引起电解质紊乱，低钾、低钠、低氯性碱中毒；心源性肝硬化，门脉压增高；进一步加重全身水肿，造成利尿剂应用的失效使顽固性水肿进一步加重。 1．限制水、钠摄入 这是治疗的关键性一环，只有限制水、钠摄入，才可能缓解水肿和心力衰竭的症状。水潴留继发于钠潴留，每克钠可潴留水200ml，左室收缩和舒张末容积也随着钠盐摄入量增加而升高，而射血分数、每搏输出量和血清心钠肽并不随着盐负荷增加而增加。如果钠盐摄入过多同时使用利尿剂，那么肾素-血管紧张素系统会强烈激活，刺激口渴中枢，继发醛固酮亢进，进一步加重水钠潴留，并促进钾和镁的排出。此外，如不严格限盐，利尿剂的效果也会逐渐下降。严格限制盐和水的摄入量对于改善患者的症状、减轻水肿是十分重要的。对于RHF症状严重者临床应当严格限制钠盐并将钠盐限制在2g／d以内，如果血清钠正常，水肿仍难以消退者可以短期进一步限制钠1g/d，水的摄入量应控制在1200ml/d（包括每天静脉输入的液体量及喝的水和食物中包含的水分）。 2．低钠血症的处理 首先要区别患者是真性低钠血症还是假性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。尽管患者都伴有高度的水肿，但临床观察真性缺钠患者血清钠水平很低，患者常有恶心、嗜睡等症状。而稀释性低钠血症患者血清钠水平只是轻度的下降，缺钠的相关症状不明显。 稀释性低钠血症患者对利尿剂的反应很差，血浆渗透压低，因此选用渗透性利尿剂甘露醇利尿效果要优于其他利尿剂，联合应用强心剂和袢利尿剂。甘露醇100～250ml需缓慢静滴，一般控制在2～3小时内静滴，并在输注到一半时应用强心药(西地兰)，10～20分钟后根据患者情况静脉注射速尿100～200mg。 真性低钠血症利尿剂的效果很差。应当采用联合应用大剂量袢利尿剂和输注小剂量高渗盐水的治疗方法。补钠的量可以参照补钠公式计算：补钠量(g)＝(142mmol／L一实测血清钠)×0．55×体重(kg)／17。根据临床情况，一般第一天输入补充钠盐量的l／4～l／3，根据患者的耐受程度及血清钠的水平决定下次补盐量。具体方案1.4％～3.0％的高渗盐水150ml，30分钟内快速输入，如果尿量增多，应注意静脉给予10％KCl 20～40ml／d，以预防低钾血症。入液量为1000ml，每天测定患者的体重、24小时尿量、血电解质和尿的实验室指标，直到利尿剂改为口服速尿250～500mg／d。 充血性心衰发生时，血流动力学改变包括细胞外液量增多，而动脉血容量减少，相关激素激活，导致低钠性水潴留、外周和中心静脉充血、肾脏血流量显著下降。高渗盐水最初用于治疗严重出血和创伤性休克的患者，它可以使患者血流动力学迅速恢复正常，可能机制包括直接刺激心脏收缩增加血管内血容量，继而发生外周血管扩张，减轻组织水肿(组织液体顺着渗透压梯度转移)增加肾脏血流量，降低交感神经活性。 3．利尿剂的联合应用 顽固性心衰伴水肿的治疗困难，长期应用袢利尿剂速尿会造成“利尿剂抵抗”。其机制与Henle氏袢远端对钠盐的重吸收增加有关，长期应用速尿会导致远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增加；在心脏或肾脏功能未突然降低的情况下，如果能排除病人药物疗法或饮食及盐限制的不顺从性，那么利尿抵抗的常见原因是同时合用其他药物，所有的非甾体抗炎药物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；随着血管扩张剂的剂量增加，不论有无因同时利尿治疗所致的血管内容量的显著降低，是利尿抵抗的最为常见的原因。临床上常常很难将过度利尿致血管扩张后发生的血管内容量降低与因原发性心脏衰竭所致的心排血量降低相区别，为了做出这种区别，可能需要肺动脉和静脉或左房的压力监测。另外，心脏衰竭时降低后负荷常用的各种血管扩张剂能使许多中心血管和周围血管床扩张，引导血流离开肾脏。因此，尽管心排血量中度增加，但肾血流降低，从而导致利尿效力的下降。 对利尿剂反应下降，常常见于老年人，病情重的患者，可能与年龄相关的肾脏损害合并用药对肾功能的影响、胃肠道充血对吸收的影响、内脏血流减少等都与此有关。 图1 心力衰竭时发生利尿剂抵抗的S型曲线变化 当发生利尿剂耐药时，宜采取的治疗措施包括 （1）较大剂量速尿持续输注（如速尿40～60mg静脉推注后，5～10mg/h静脉泵入维持）速尿最大日剂量为1g。 （2）联合应用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶碱，可增加肾脏血流，低蛋白血症时给予输注白蛋白均可提高利尿的效果。 （3）不同利尿剂的联合应用，在应用袢利尿剂的基础上加用噻嗪类利尿剂可以有效的增强利尿效果，因为噻嗪类利尿剂正好作用于远曲小管，因此会增加钠盐的排出，而且长期应用会防止远曲小管细胞的肥大增生，两种利尿剂合用的作用是协同的，而不只是相加。两药合用时尿钠的排出量大于两种药物分别应用时尿钠排出量之和。应用速尿的剂量从160～240mg／d增加到320～480mg／d只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪类利尿剂会产生显著的利尿和降压作用。袢利尿剂与噻嗪类利尿剂联合应用应当密切监测血清离子及尿素氮的变化，特别是在尿量增多后以防止出现低钾血症、低钠血症、低血容量和肾功能恶化，长期应用利尿剂，也易引起低血镁和低血钙，有的患者补充镁和钙以后可以使难治性心力衰竭得以控制。 表1 几种常用袢利尿剂在不同情况时到达最大利尿效果的剂量 静脉一次剂量(mg) 呋塞米 布美他尼 Torsemide 正常人 40 1 15～20心力衰竭(GFR正常) 80～120 2～3 20～30 肾功能不全 中度 80 3 60 重度 200 10 200 4．超滤法治疗顽固性心源性水肿 超滤用于治疗严重顽固性心衰已有多年的历史。血液滤过可以去除体内过多的液体，使患者恢复对利尿剂的敏感性，从而显著改善患者的临床状况。超滤是血液滤过的一种，通过半透膜滤过患者体内过多的水分，与血液透析不同的是，超滤是将血浆中的水和小分子溶质在过滤器中通过半透膜过滤出来，它依赖对流的作用去除多余的液体和溶质，通过溶剂的拖拽作用，溶解在液体中的溶质随着体液一起清除；而血液透析技术依赖于扩散原理，溶质的去除取决于浓度梯度。所有这些技术都需要一个高通透性的膜，允许没有和蛋白结合的小分子(分子量<500D)顺利通过滤过膜。 超滤是充血性心衰患者有效的辅助治疗措施，除了降低血容量之外，还可以阻断神经激素调节和血流动力学之间的恶性循环。尽管缺乏对死亡率影响的研究报告，但临床经验一致认为该项治疗是安全有效的。即使单次超滤治疗，都可以打断恶性循环，使患者在超滤后的数天甚至数月内症状改善。 |
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