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[交流] 溃疡用药与药物相互作用

治疗消化性溃疡的药物

消化性溃疡是一种常见病、多发病，同时又是一种易复发的慢性疾病。目前多数人认为与致溃疡的攻击因素和粘膜的保护因素失去平衡有关。当攻击因素如胃酸、胃蛋白酶、反流的胆汁、某些药物和酒精等增加或保护因素如粘液屏障、粘膜的修复功能及局部血液循环减弱，均可引起消化性溃疡；另外，个体神经和内分泌反应、遗传素质差异都可影响二者之间的平衡而导致消化性溃疡发生。近20年来，特别是1983年澳大利亚学者Warren和 Marshall从人胃粘膜中分离出幽门螺杆菌后，人们对消化性溃疡病因及药物治疗有了更新的认识，在这期间出现了一大批新型抗消化性溃疡药，提高了消化性溃疡的治愈率，降低了复发率。目前主要治疗消化性溃疡的药物有如下几类:
一、碱性抗酸剂
1、碳酸氢钠
——临床应用：本品口服后能迅速中和胃中过剩的胃酸，减轻疼痛，但作用持续时间较短。口服易吸收，能碱化尿液，与某些磺胺药同服，可防止磺胺在尿中结晶析出。尿液碱化可使有机酸自肾小管的重吸收减少，这一作用在苯巴比妥、阿司匹林等的中毒解救中有一定应用价值。
——用法用量：口服　每次0.5～2g，1日3次，饭前服用。
——不良反应与防治：口服后中和胃酸时产生大量二氧化碳，增加胃内压力，能使胃扩张，常见暧气，并刺激溃疡面，对严重胃溃疡患者有引起胃穿孔的危险。胃内压和pH的升高还能刺激胃幽门部，反射性地引起促胃泌素的释放，导致继发性胃酸分泌增加。如长期大量使用。可能引起碱血症，均须注意。
——药物相互作用：与抗胆碱药物配伍应用时，后者吸收减少，疗效降低。与利尿剂伍用可促使出现低氯化物碱中毒，与蛋白酶合剂合用，可使各自疗效降低。与重酒石酸间羟胺、庆大霉素，肾上腺素，多巴酚丁胺，苯妥英钠等药物同瓶静滴时，可产生沉淀或分解反应，故不宜与以上药物合用。
2、氢氧化铝
——药理作用：有抗酸、吸着、局部止血、保护溃疡面等作用，效力较弱，缓慢而持久。药效学对胃内已存在的胃酸起中和或缓和的化学反应，但对胃酸的分泌没有直接影响。氢氧化铝的中和、缓冲作用可导致胃内容物的PH值升高，从而使胃酸过多的症状得以缓解。
——临床应用：主要用于胃酸过多、胃及十二指肠溃疡，反流性食管炎及上消化道出血等。与钙剂和维生素D合用时可治疗新生儿低钙血症。一次：0.6～0.9g，一日3次，饭前1小时服用。
——不良反应与防治：（1）因本品能妨碍磷的吸收，故不宜长期大剂量使用。（2）对长期便秘者慎用，氢氧化铝不溶于水，口服可引起便秘，故有长期便秘者慎用，也可与有致泄作用的药物合用，如氢氧化镁，氧化镁等以减轻此不良反应。（3）阑尾炎或急腹症时，服用氢氧化铝可导致病情加重，有阑尾穿孔的危险。（4）肾功能不全者慎用，氢氧化铝可导致血中铝离子浓度过高而引起的中枢神经系统病变，如痴呆等。（5）本品不宜长期大量服用，治疗胃出血时宜用凝胶剂。
——药物的相互作用：（1）服药后1~2小时内应避免摄入其他药物，因可能与氢氧化铝结合而减低吸收率，影响疗效。（2）与西咪替丁，雷尼替丁同用，对解除十二指肠溃疡疼痛症状有效，但一般不提倡两药在1小时内合用，否则可使西咪替丁，雷尼替丁的吸收减少。（3）与地戈辛，华法林，双香豆素，奎宁，奎尼丁，氯丙嗪，普萘洛尔，吲哚美辛，异烟肼，维生素等药物合用时，可干扰后者的吸收与消除，是后者疗效受到影响，应避免同时服用。（4）与肠溶片同用，可加快肠溶衣的溶解，对胃和十二指肠有有刺激作用。
二、H2受体拮抗剂
H2受体拮抗剂可高度选择性地与组胺H2受体结合，竞争性地拮抗组胺与H2受体结合后引起的胃酸分泌，产生抑酸作用，用于治疗消化性溃疡有较好的疗效。H2受体拮抗剂易被小肠吸收，治疗消化性溃疡和其它病理性胃酸分泌过多症是本类药物的主要临床用途。目前常用的西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等三种H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌的相对能力相差20～50倍，以甲氰咪胍最弱，法莫替丁最强。
下面主要介绍西咪替丁：
——临床应用：（1）消化性溃疡（2）Zollinger-Ellision综合症（3）消化性溃疡并发上消化道出血（4）治疗反流性食管炎
——不良反应与防治：由于本品在体内分布广泛，药理作用复杂，故副作用及不良反应较多。
（1）消化系统反应：较常见的有腹泻、腹胀、口苦、口干、血清氨基转移酶轻度升高等，偶见严重肝炎、肝坏死、肝脂肪性变等。由于能通过胎盘屏障，并能进入乳汁，故孕妇和哺乳期妇女禁用。
（2）中枢神经系统反应：本品可通过血脑屏障，具有一定的神经毒性。头晕、头痛、疲乏、嗜睡等较常见。少数患者可出现不安、感觉迟钝、语言含糊不清、出汗、局部抽搐或癫痫样发作，以及幻觉、妄想等症状。引起中毒症状的血药浓度多在2μg／ml以上，而且多发生于老人、幼儿或肝肾功能不全的患者，故宜慎用。严重肝功能不全者服用常规剂量后，其脑脊液的药物浓度为正常人的两倍，故容易中毒。出现神经毒性后，一般只需适当减少剂量即可消失。本品的神经毒性症状与中枢抗胆碱药所致者极为相似，且用拟胆碱药毒扁豆碱治疗。
（3）造血系统反应：本品对骨髓有一定的抑制作用，少数病人可发生可逆性中等程度的白细胞或粒细胞减少，也有出现血小板减少以及自身免疫性溶血性贫血的，其发生率为用药者的0.02‰。尚有报道本品可引起再生障碍性贫血。用药期间应注意检查血象。
（4）心血管系统反应：可有心动过缓、面部潮红等。静脉注射时偶见血压骤降、房性早搏、心跳呼吸骤停。
（5）泌尿系统反应：近年来有不少关于本品引起急性间质性肾炎、导致肾功能衰竭的报道。但此种毒性反应是可逆的，停药后肾功能一般均可恢复正常。为避免肾毒性，用药期间应注意检查肾功能。
（6）对内分泌和皮肤的影响：由于具有抗雄性激素作用，用药剂量较大（每日在1.6g以上）时可引起男性乳房发育、女性溢乳、性欲减退、阳痿、精子计数减少等，停药后即可消失。可抑制皮脂分泌，诱发剥脱性皮炎、皮肤干燥、皮脂缺乏性皮炎、脱发、口腔溃疡等。
（7）常见的过量征象有：呼吸短促和呼吸困难或心动过速。
——注意事项：
（1）老年患者由于肾功能减退，可导致血药浓度升高，因此易发生毒性反应，如晕厥等。
（2）对诊断的干扰：口服15分钟内胃液隐血实验出现假阳性，血液水杨酸浓度，血清肌酐，催乳素，转氨酶等浓度均可能升高，甲状旁腺激素浓度则可能降低。
（3）下列情况应慎用：严重心脏及呼吸系统疾病，器质性脑病，肾功能损害（中度或重度）
——药物相互作用：
（1）与制酸药伍用，对十二指肠溃疡有缓解疼痛之效，但西咪替丁的吸收可能减少，故一般不提倡合用。
（2）与苯二氮卓类药物长期伍用需慎重，肝内代谢可被抑制，导致后者的血药浓度升高，但是其中的劳拉西泮，奥啥西泮与替马西泮似乎不受影响。
（3）与香豆素类抗凝血药物伍用时，凝血酶原时间可进一步延长，因此需密切注意病情变化，并调整抗凝血药物用量。
（4）与其它肝内代谢药物伍用时应慎重。
（5）与苯妥英钠伍用时，后者血药浓度增高，毒性可能增强，注意定期复查血象。
（6）与普萘洛尔，美托洛尔，甲硝唑伍用时，血药浓度可能增高。
（7）与茶碱，咖啡因，氨茶碱等黄嘌呤类药物伍用时，肝代谢降低，可导致血药浓度升高，可能发生中毒反应。
三、质子泵抑制剂
主要介绍奥美拉唑：
——药理作用：本品系一种作用机制不同于H2受体拮抗剂的新型治疗消化性溃疡药，它特异性地作用于胃壁细胞，降低胃壁细胞中的H+—K+—ATP酶的活性，从而抑制基础胃酸、食物及各种刺激引起的胃酸分泌，此作用强而持久，且是可逆的。
——临床应用：本品是目前最新，抑酸作用最强的有效抗溃疡病药物，它可在很短时间内消除溃疡疼痛。能增加胃黏膜的血流量，在促进溃疡愈合方面疗效优于H2受体拮抗剂，且可用于H2受体拮抗剂治疗溃疡无效的患者。适用于治疗十二指肠及胃溃疡、反流性食管炎、卓-艾氏综合征
——剂量与用法：本品可口服或静脉给药。治疗十二指肠溃疡，每日1次，每次20mg，疗程2～4周，治疗卓-艾二氏综合征，初始剂量为每日1次，每次60mg。90％以上患者用20～120mg／d即可控制症状。
——不良反应与防治：本品有良好的耐受性，不良反应偶见恶心、腹泻、胀气、头痛、皮疹等，不影响治疗。肝肾功能不全者使用本品无须改变剂量。尽管动物实验未发现本品对妊娠期和哺乳期有不良作用，或对胎儿有毒性或致畸作用，但建议妊娠期和哺乳期妇女尽可能不用。
——药物相互作用：
（1）本品可延长地西泮、苯妥英钠及其他经肝氧代谢药物的药效，如本品与苯妥英钠合用，则需小心监测病情，且苯妥英钠应酌情减量。
（2）与经细胞色素P450酶系统代谢的药物如双香豆素，地西泮、苯妥英等，其半衰期可因合用本品而延长。
（3）本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。为防止抑酸过分，在一般消化性溃疡等病时，不建议大剂量长期应用（卓-艾综合征例外）。
四、胃粘膜保护剂
1.硫糖铝：
——药理作用：本品是胃黏膜保护剂。在酸性环境下，可解离出硫酸蔗糖复合离子，复合离子聚合成不溶性的带负电荷的胶体，能与溃疡或炎症处带正电荷的蛋白质渗出物相结合，形成一层保护膜，促进溃疡的愈合。
——临床应用：常用于治疗胃十二指肠溃疡及慢性胃炎。临床有人用硫糖铝治疗活动性消化性溃疡74例，有明显治疗作用，并认为硫糖铝混悬液的疗效好于铋剂。本品用于治疗消化性溃疡、反流性食管炎、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、应激性溃疡、上消化道出血、药物性胃黏膜损伤及减轻放化疗所致胃肠道不适等均安全有效。
——不良反应与防治：常见的是便秘。少见或偶见的有腰痛、腹泻、恶心、眩晕、嗜睡、口干、消化不良、疲劳、皮疹、瘙痒、背痛及胃痉挛
——药物相互作用：本品与四环素类、西咪替丁、苯妥英钠、华法林、各种维生素、地高辛同时服用时，能减少这些药物的吸收，故不应同服。与多酶片合用时，两药的疗效均降低。
2.枸橼酸铋钾
——药理作用：本品为胃粘膜保护剂。在胃酸条件下产生沉淀，形成弥散性的保护层覆盖于溃疡面上，促进溃疡黏膜再生和溃疡愈合。本品还具有降低胃蛋白酶的活性、增加粘蛋白分泌等作用。
——临床应用：本品适用于胃及十二指肠溃疡的治疗，也用于复合溃疡、多发渍疡、吻合口溃疡和糜烂性胃炎等，对胃及十二指肠溃疡的疗效与西咪替丁相仿或稍高，对西咪替丁产生耐受性的患者，使用本品治疗仍有80％以上的愈合率。本品治愈溃疡后的复发率明显低于H2-受体拮抗剂。
——不良反应与防治：无明显不良反应。服药期间舌苔及大便呈灰黑色，停药后即自行消失，也有报道出现恶心，呕吐，便秘等消化道症状，但停药后即可消失。为避免铋在体内过量，不宜连续长期服用。
——药物相互作用：服用本品前后半小时内应禁食，不得服其它饮料和食物，否则会干扰对溃疡的作用。牛奶，抗酸剂可干扰其作用，不宜同时服用。
五、前列腺素类及其它
恩前列腺素：
——药理作用：本品有攻击因子的作用，能抑制胃液分泌，可使十二指肠溃疡病人的胃蛋白酶减少。本品也有增强防御因子的作用，能保护细胞，促使上皮细胞分泌碳酸氢盐中和胃酸，增加胃液中的糖蛋白含量，形成粘液附着于粘膜表面，增强粘膜屏障，增加粘膜血流。本品还能减少食后的血糖浓度。
——临床应用：主要用于胃炎，胃溃疡和十二指肠溃疡。
——不良反应与防治：本品不良反应为腹泻，其他尚有头痛，恶心，胃肠疼痛和便秘，孕妇慎用。
六、其他制剂
善宁：
——药理作用：本品是一种人工合成的八肽环化合物，它保留了天然的生长抑素的药理活性，且具有长效的作用，可抑制生长激素、促甲状腺激素、胃肠道和胰腺内分泌激素等激素的病理性分泌过多。
——临床应用：用于门脉高压引起的食道静脉曲张出血，应激性溃疡及消化道出血、急性胰腺炎、胃肠道娄管、消化系统内分泌瘤、肢端肥大症、甲亢等。
——用法与用量：静注：用于门脉高压引起的出血，每次０.１ｍｇ，随后每隔２小时静滴０.５ｍｇ，连用２４～４８小时。皮注：用于消化道出血为０.１ｍｇ，每日３次；用于急性胰腺炎为０.１ｍｇ，每６小时１次，连用３～７日；消化道娄管、肿瘤，肢端肥大症等为０.１ｍｇ，每８小时１次，连用１０～１４日。
——不良反应与防治：
（1）注射部位疼痛。
（2）有消化道不良反应；厌食、恶心、腹痛、腹泻及脂肪便等。
（3）长期应用可致胆石症和胃炎。
（4）偶见高血糖、糖耐量异常和肝功能异常。
（5）禁用于对本品过敏者以及妊娠和哺乳期妇女。
（6）少数患者长期治疗有可能形成胆结石，因此于治疗前及治疗后6～12个月作B超检查。
（7）对胰岛素瘤本品有可能加至低血糖的程度，应注意观察。
（8）本品可减少环孢菌素的吸收，延缓西米替丁的吸收，应避免同时使用。

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