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zhouchao64

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[交流] 规范使用阿司匹林

天津医科大学第二医院李广宁
美国哈佛大学的一项研究显示,高危因素的改善可使全球卒中和缺血性心脏病的发病率分别下降85%和75%。因此,一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键。迄今为止,已有6项、总计大约10万例心血管高危患者的循证资料证实了阿司匹林在一级预防中的益处。

选择一级预防人群

阿司匹林一级预防的获益风险比随冠心病风险增加而增加,美国预防协作组和高血压学会推荐,10年冠心病风险超过6%~10%的个体应服用75~160 mg/d阿司匹林预防心血管事件,所以实施一级预防的关键是筛查高危人群。Framingham评分是标准的冠心病危险评估方法,但相对较复杂。美国学者提出的简易评估法和我国《2005阿司匹林在缺血性心血管病临床应用中国专家建议草案》中的一级预防建议,在临床上更实用、更方便。

简易评估法

40岁以上男性或50岁以上女性合并下述2项或以上危险因素者,其10年冠心病风险都在10%以上,应服用小剂量阿司匹林进行一级预防:

● 吸烟 ● 高血压

● 糖尿病 ● 血脂异常

● 肥胖 ● 缺乏运动

● 家族史(男性55岁,女性65岁以下冠心病史)

阿司匹林一级预防中国专家建议

以下高危人群应服用阿司匹林(75~100 mg/d)进行一级预防

1. 高血压患者,血压控制满意(<150/90 mmHg),同时有下列情况之一者:年龄在50岁以上;同时具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高;同时有糖尿病。

2. 糖尿病患者,同时有下列情况之一者:有早发冠心病家族史(男<55岁,女<65岁);吸烟;高血压;超重与肥胖(BMI≥25);蛋白尿;血脂异常。

3. 合并多种危险因素(≥3项)者:血脂紊乱;吸烟;肥胖;≥50岁;早发心血管疾病家族史(男<55岁,女<65岁);缺乏运动。

选择最佳剂量

研究显示,阿司匹林在100 mg时抑制血小板聚集的作用最明显,随着剂量增加,血小板聚集并无明显减少,而不良反应却不断增多。目前认为,75~150 mg/天的阿司匹林是高危患者长期预防严重血管事件的最佳剂量。（注意：≤５０ｍｇ／ｄ达不到有效预防剂量，本人推荐７５ｍｇ／ｄ）

选择最佳剂型

在众多的肠溶阿司匹林中,拜阿司匹灵凭其独特的精确肠溶技术而独树一帜。拜阿司匹灵的包衣以水为介质,抗酸性强,在胃内不溶解,小肠内缓慢释放生物利用度高。与5种国产肠溶阿司匹林体外溶出度比较的实验显示,拜阿司匹灵在酸性环境中的溶出率为0,而国产阿司匹林出现部分溶解。在碱性环境下,拜阿司匹灵释放缓慢,而其他阿司匹林快速崩解,极易导致胃肠道及全身不良反应。临床研究提示,拜阿司匹灵胃肠道耐受性和安慰剂等同,与普通阿司匹林比较,胃肠道不良反应减少60%。可见,拜阿司匹灵是长期用药的理想选择。

选择应对不良反应的最佳策略

当长期服用阿司匹林的患者出现胃肠道不良反应时,部分医生会换用氯吡格雷作为替代治疗,但迄今无前瞻性研究支持这一做法。发表在新英格兰医学杂志上的一项前瞻性随机研究提示,加用质子泵抑制剂比换用氯吡格雷更安全。根据此项研究,应该更多建议胃肠道不适患者在服用阿司匹林的同时合用质子泵抑制剂,而不是换用氯吡格雷

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