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gyshe银虫 (小有名气)
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胃食管反流病食管外表现病例分析
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病例一 不明原因的慢性咳嗽 1例男性患者,34岁,反复咳嗽10余年,多发生于每年9~10月,以干咳为主,伴咽部发痒,夜间发作剧烈,伴胸闷,喷嚏。反复查胸部X线片未见异常。过敏原检查未发现过敏,肺功能检查示通气功能和弥散功能均正常,支气管激发试验阴性。患者否认反酸、胃灼热、胸骨后疼痛及腹痛、腹胀、打嗝、嗳气等症状。 分析 该患者以呼吸系统症状为主,甚至没有消化系统疾病主诉,但有关呼吸系统疾病的几项检查均未见明显异常,强烈提示可能有其他因素造成反复咳嗽。患者夜间发作明显,有明确的季节性,考虑有GER引起咳嗽的可能。 胃镜检查示食管下段炎症,考虑存在GERD。由于患者不愿接受食管24小时pH值监测(当时症状较为严重,难以耐受),予兰索拉唑30 mg bid治疗,咳嗽症状明显好转。治疗2个月,症状缓解80%~90%,但仍有症状。复查胃镜示食管下段炎症消失。行24小时食管pH值监测(见表1,图1)及胃内胆汁监测,发现仍有轻度胃食管酸反流,24小时胃内胆汁监测证实存在十二指肠胃反流或称胆汁反流,DeMeester积分为22.6。 讨论 不明原因的慢性咳嗽,一般情况下应考虑GERD、哮喘变应性咳嗽、后鼻滴涕等非呼吸系统的疾病。患者的症状具有明显季节性,虽然过敏原检查阴性,支气管激发试验阴性,但是仍难以完全排除哮喘的可能性。患者虽然没有典型的反流症状,但胃镜提示食管炎,考虑诊断为GERD,PPI试验治疗结果也支持GERD的诊断。 一般认为,PPI试验诊断GERD的敏感性和特异性均为80%~90%,因此对于不典型的GERD或者不愿意或不能配合检查者,PPI试验仍是一个不错的手段。但是患者的症状未能完全缓解,虽然食管造影显示食管炎已愈合,24小时食管pH值监测示仅轻度反流,但是24小时胃内胆红素监测小时吸光度>0.14的时间为37.9%,显著高于正常人,而且由于其主要是夜间胆汁反流,饮食造成假阳性的可能性不大。一般认为十二指肠胃食管反流造成的损害大于单纯胃食管反流。该患者是否存在十二指肠胃食管混合反流,可加用中和胆汁的制剂如铝碳酸镁。目前十二指肠液反流与呼吸道表现之间的关系尚在研究中。 病例二 符合支气管哮喘诊断标准的GER 1例57岁男性患者,主因“发作性气短2年余,加重1年”收入院。患者2年前表现为吸入异味后发作性气短及呼吸困难,远离气味后症状可以缓解。1年来症状加重,发作时伴咳嗽、流涕,说话过多可引起气短。外院检查发现患者对尘螨、多种霉菌、猫狗毛发、皮屑、丝等过敏。诊为“慢性喘息性支气管炎,支气管哮喘”。吸烟史20年,20支/天。 分析 上述症状与支气管哮喘的临床表现完全吻合。 支气管哮喘的诊断要点为  1)反复发作性喘息,呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气,物理、化学性刺激,病毒性上呼吸道感染,运动等有关;(2)发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长;(3)上述症状可经治疗或自行缓解。根据这些诊断标准我们应该首先考虑呼吸系统疾病,而且该患者有20年的吸烟史,更支持这一点。但有几点不能用支气管哮喘解释:首先,患者年龄偏大,这与一般哮喘不同;第二,严格按照哮喘处理,患者仍时有哮喘发作,说明可能有其他一些因素存在。在治疗过程中我们发现患者有反酸现象,经过追问,患者有反酸症状已十余年,常伴哮喘发作。 入院查体:双肺少量细湿罗音,杵状指。入院后检查示血嗜酸细胞计数正常,免疫球蛋白水平升高。肺功能示限制性通气障碍,弥散功能障碍。胸片示双肺弥漫网状结节影,胸部CT示肺间质纤维化。支气管镜示右肺支气管黏膜慢性炎症。嗜酸粒细胞阳离子蛋白(ECP)42.6 μg/L(正常<13.0 μg/L),血总IgE 2470 kU/L(正常<100 kU/L)。24小时食管pH值监测结果见表2,DeMeester积分为82.82。 讨论 本例患者虽然有长期反酸症状,但未引起重视,后来出现了呼吸系统症状,检查发现存在肺间质纤维化,通气功能和弥散功能均严重受损。患者存在反酸症状,胃食管反流病诊断明确,24小时食管pH值监测结果支持存在胃食管酸反流,反流以立位为主,属于中度反流(DeMeester积分在50~100之间)。本病例的诊治困难在于,GER与肺间质纤维化之间的关系难以简单认定。虽然GERD诊断明确,但是其他引起肺间质纤维化的因素并不能完全除外,而且本例患者不能排除过敏因素。但是无论是否构成其发病的原因,抗反流治疗对于本患者是有益的。 本患者在接受抗反流药物治疗后呼吸道症状有所改善,也证明GER至少是其发病的重要因素之一。因此我们在治疗过程中如有以上情况,可试加用质子泵抑制剂(PPI)持续1周,如果症状有所减轻应该最少治疗两个月。如有可能在消化专家指导下进行诊断和治疗。 病例三 非心源性胸痛 1例58岁女性患者,因“间断胸痛10余年,加重6个月”入院。患者10余年前无诱因出现心前区胀痛,范围约手掌大小,伴牙龈酸痛及胸骨后烧灼感,持续约1~2分钟,可自行缓解。症状间断发作,1~2次/年,性质同前,多发生于夜间睡眠中或者活动后,多次就诊于外院,查ECG未见明显异常。近6个月来症状发作频繁,1~2次/周,性质同前。 ECG示“V1导T波倒置,V2-4导联T波双向”,予消心痛静脉滴注,V2-4联导T波变直立。患者否认腹痛、腹胀、打嗝、嗳气、反酸、胃灼热等上胃肠道症状。既往患者曾患肺结核及慢性非萎缩性胃炎。体格检查未见明显异常。踏车试验阳性。冠脉造影显示“左主干及右冠状动脉正常,前降支分支迂曲延长,回旋支细小”,考虑存在“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。24小时食管pH值监测发现存在病理性GER,DeMeester积分为43.35。 讨论 患者系中老年女性,病程10年,因此其症状的初发年龄为48岁,对于女性患者,这个年龄段发生冠心病的几率明显低于男性,而且其症状多发生于夜间或活动后,并不是典型的劳累性心绞痛的症状特点。但是其踏车试验结果为阳性,虽然女性患者存在一定的假阳性,但是仍难以完全排除冠心病,即使其冠状动脉血管造影结果未见明显狭窄,有时也需要考虑小血管病变的可能。但是本患者没有糖尿病病史,小血管病变的可能性不大,因此需要考虑为“非心源性胸痛(NCCP)”。 食管源性胸痛中GERD所占比例较大,占50%以上。经24小时食管pH值监测发现,患者存在病理性GER,DeMeester积分为43.35,接近中度反流。但是监测过程中没有胸痛症状发作,无法确定症状发作与GER之间的关系。应该进行PPI试验性治疗和胃镜检查,酸灌注试验可以帮助确定GER与症状之间的关系。另外GERD引发冠心病心绞痛发作,甚至心肌梗死发生的情况也有文献报道。心源性胸痛和食管源性胸痛也可同时发生。对于顽固性胸痛,冠脉造影有或无异常均应该注意有无GERD的可能,必要时加PPI或胃肠道黏膜保护剂和促动力剂。 小 结 结合以上病例,对于不典型的呼吸症状和NCCP,应考虑GERD的可能性。可以行24小时食管pH值监测明确诊断,对于无法配合或者无法耐受此项检查者,如果能够排除其他病因,PPI试验是一个不错的诊断和治疗手段。但是对于慢性患者,确定GER与非典型症状之间的关系比治疗更为困难。 |
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