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电子病历模板（泌外）
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本人/可靠 主诉：进行性排尿困难1年，加重3天 现病史：1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛， 无腰区、膀胱区疼痛，无血精。未予治疗。近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。于外院B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院就诊。门诊以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无异常。 既往史：既往体健，无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。 系统回顾： 头颈五官 无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。 呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史，无咳嗽咳痰，无呼吸困难。 循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛，下肢水肿、腹水，头晕、头痛、晕厥、血压增高史。 消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难，无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无血压增高、颜面水肿史。 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。 造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼痛史。 肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。 神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍，失眠、意识障碍，皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。 精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍，情绪异常史。 个人史：出生并生活于陕西西安。无疫地接触史，无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好，否认性病史与夜游史。 婚姻史：已婚，26岁结婚，配偶体健。 生育史：1-0-0-1。 家族史：父母体健，否认有HBP、DM、 CAD等的遗传相关疾病，否认家族中有HAV、HBV、HCV等肝病感染史。 体格检查 体温36.5℃ 脉搏78bpm 呼吸20bpm 血压120/80mmHg 一般情况：发育营养良好，自主体位、神志清晰、查体与 医师合作。 皮肤粘膜：无色素沉着、皮肤光滑有弹性，无皮疹。无出血、无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣，可见左下肢浅静脉。全身皮肤粘膜无尿霜、紫纹、溃疡及瘢痕。 全身及局部浅表淋巴结：无肿大，淋巴结触之无压痛。 头颅：形态对称，无包块、无压痛。头发浓密有光泽，分布均匀。头部无瘢痕，双颊颜色可。 眼：眼睑无水肿，睑结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。 耳：听力尚佳，无尿酸结节，无流脓及乳突压痛。 口腔：无臭味，唇红，粘膜无黄染，扁桃体不肿，咽部无充血。 颈部：无抵抗，双侧对称。无颈静脉怒张，颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大。 胸部：胸廓对称，胸式呼吸为主。呼吸24bpm，节律规整。 肺 视诊 双侧呼吸动度相等，肋间隙无异常。 触诊 胸廓扩张度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。 叩诊 叩诊音，肺下界锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度3.5cm。 听诊 呼吸音清，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导无异常。 心 视诊 心前区隆起，心尖搏动第5肋间锁中线内0.5cm 触诊 心尖搏动于第5肋间锁中线内0.5cm。无震颤、无心包摩擦感 叩诊 心脏不大，左、右浊音界如下： 右侧cm 肋间 左侧cm 2.5 II 3 2.5 III 4 3 IV 7 V 8.5 锁中线与前正中线的距离为7cm 听诊 心律齐、心率78bpm、心音S1>S2 ，无奔马律，在p2区可疑听到杂音，不传导。无心包摩擦音。 桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉，血管壁弹性正常，脉率78bpm。 周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。 腹部 视诊 腹对称、圆隆，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。 触诊 腹壁柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，膀胱不张，肝、脾和肾未触及。 叩诊 移动性浊音（—），轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界锁中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。 听诊 肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，退指无染血。 外生殖器 阴毛分布正常，外阴发育正常。 脊柱 弯度正常，无畸行，活动度正常，无压痛或叩痛。 四肢 无杵状指、趾，无肌肉萎缩及骨折，运动正常。四肢无红肿、压痛，关节活动不受限。第一跖骨无压痛。 神经反射 皮肤划痕征阴性。腹壁反射、二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。 专科查体 泌尿系统 视诊 腹无瘢痕、双肾区无隆起。耻骨上区无隆起。 触诊 双肾未触及，肋脊点、肋腰点压痛(—)，季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛(—)。膀胱位于耻骨下，触痛(—)、压痛(—)。 叩诊 双肾区叩痛(—)。 听诊 双肾动脉血管杂音(—)。 外生殖器 视诊 阴毛分布正常，外阴发育正常。留置尿管，尿道口无红肿及异常分泌物。无膨胀、皮疹、瘢痕及肿物隆起。 触诊 肛门指检肛门括约肌紧张度正常，前列腺增生II度，双侧肿大、上极不清、中央沟消失，大小约 9×7cm。 表面光滑、质韧无压痛。双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛。 实验室及特殊检查 血常规：（—） 尿常规：颜色黄、清亮、PH7.0 Pro— 酮体— WBC+/— RBC— 比重1.022 管型（—）GLU— 粪常规：（—） 肝功、肾功、电解质（—） ECG提示: 1窦性心律；HR67bpm 2 电轴左偏 3 v1~v5导联T波倒置,顺钟向转位 X-—ray:1.双肺纹理增重，双下肺炎症。 2.心弯弓增大，肺淤血。 肺通气功能：轻~中度肺通气功能障碍。 摘要 患者，毛克锦，男，70岁，1年前无明显诱因出现尿频、尿等待，排尿时间延长、尿不尽感。无尿频、尿急、尿痛， 无腰区、膀胱区疼痛，无血精。近半年来症状明显加重，夜尿次数增多（3~4次/夜）。3天前无明显诱因出现排尿点滴状，下腹憋胀难忍，进行性加重。B超检查发现前列腺增生，给予导尿、留置尿管处理。现为进一步诊断治疗，来我院以“前列腺增生并尿滁留”收住入院。自发病以来，神志清，精神、食欲可。大便无异常。既往体健，家族史、个人史、婚姻史无特殊。 体检：体温36.5℃，脉搏78bpm，呼吸20bpm，血压120/80mmHg。神志清晰，查体合作。瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。咽部无充血，咽反射存在。颈部无抵抗。胸廓对称，呼吸20bpm，节律规整。双肺叩诊清音，呼吸音粗，双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性 罗音。心律齐、心率78bpm、心音S1>S2 ，无奔马律。无杂音。腹壁柔软无压痛、反跳痛。双肾区无隆起，双肾未触及，双肾区叩痛(—)，左侧肾动脉血管杂音可疑。肋脊点、肋腰点压痛(—)，季肋点、上输尿管点、中输尿管点压痛(—)。耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，触痛(—)、压痛(—)。直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄与压痛，前列腺双侧肿大、上极不清、中央沟消失，增生II度。表面光滑、质韧无压痛，退指无染血。双侧睾丸及附睾未触及异常，无压痛。脊柱四肢无畸形及骨折，运动正常，四肢肌力V级。跟腱反射正常。Babinski(—), Oppenheim(—)，Gordon(—)，Chaddock(—)，Hoffmann(—)，Kernig(—)，Brudzinski(—)。 实验室及特殊检查：尿颜色黄、清亮、PH7.0 ，Pro、管型、酮体、RBC 、GLU—，WBC+/比重1.022。血常规、粪常规、肝功、肾功、电解质（—）。ECG提示: 1窦性心律；HR67bpm；2 电轴左偏；3 v1~v5导联T波倒置,顺钟向转位。X-—ray:1.双肺纹理增重，双下肺炎症。2.心弯弓增大，肺淤血。肺通气功能：轻~中度肺通气功能障碍。 入院诊断: BPH 右肺炎 |
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