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慢性咳嗽诊断新概念
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慢性咳嗽诊断新概念 邓伟吾 l慢性咳嗽概念 咳嗽是患者就诊的常见主诉症状，据统计在呼吸专科门诊．约80％以上就诊者均有咳嗽症状。慢性咳嗽往往无明确界定，常被认为属感染疾病(支气管炎)，而随意长期使角抗菌药物治疗，造成药物资源的浪费和身体健康的损害。慢性咳嗽通常指咳嗽症状持续8周或以上。按病因可分为两大类，其中一类为各种肺部基础疾病引起的慢性咳嗽，如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、气管一支气管癌、弥漫性同质性肺疾病、免疫性和血管炎症疾病等；另一类为未见明显肺部基础病变的慢性咳嗽，如上气道咳嗽综合征(upper airway eough syndrome．UACS)、咳嗽变异性哮喘(COUgI|varlet asthma，CVA)、胃食管反流性疾病(GERD)和药物诱导性咳嗽等。国内外有多个慢性咳嗽的诊断和治疗指南，其诊断流程均系初步病史询问和体格检查，辅以胸部影像学检查(x线、册)，排陈各种明显肺部基础疾病后，参照后一类型各种慢性咳嗽病因的发生频率，进行鉴别诊断和治疗观察。 2慢性咳嗽诊治流程 为指导慢性咳嗽的临床诊疗工作，许多国家先后制定相关“指南”，有很好的参考价值，例如参考文献［1］、 [2]中的指南、“咳嗽指南”(日本，2005)和中华医学会呼吸病学会分会于2005年制定的“咳嗽的诊断与治疗 指南”。 鉴于慢性咳嗽病囡复杂，且临床表现缺乏特征性，因此需要全面、准确地采集病史和体格检查、并进行必要的 辅助检查，包括胸部x线检查，以提供诊断线索和缩小鉴别诊断范围。例如：感冒患者发热、鼻塞、流涕、咽痛 等急性症状消退后，仍持续咳嗽提示为感染后咳嗽(postinfectious cough)。而老年吸烟者无明显诱因，持续刺激性 咳嗽．甚至痰血．则应警惕支气管癌可能。 对于慢性咳嗽的诊断目前有多种辅助检在技术和方法，如纤维支气管镜检奄、痰渡检查、CT和高分辨计算 机体层扫描(HRCT)、肺量计检查和放射核素检查等。以及评估气道炎症和气道反应性的检查，如支气管激发试验、呼出气NO检查和呼吸道分泌物细胞因子和炎症介质检查等，但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性。一种观点认为对慢性咳嗽应先进行撒网式的全面检查，然后进行治疗，可能更有针对性，而且避免漏诊和误诊。例如：对源固不明的慢性咳嗽，虽然临床考虑有咳嗽变异性哮喘可能，但仍先进行纤维支气管镜检查，排除支气管癌或支气管内膜结核，然后才应用糖皮质澈素吸入治疗，确有一定的合理性。但关键在于首先应根据临床资料综合判断，评估是否有支气管癌或支气管内膜结核的高危因素或表现．以明确纤支镜检查指征的合理性。据文献报道，如果仅根据慢性咳嗽和x线胸片检查阴影即行纤支铙检查则检查结果的阳性率极低(1％～2％)，徒然增加患者痛苦和医疗费用。但是过分强调经验性治疗，则有可能造成漏诊和误诊。有关指南提到诸如“CVA'’、“嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)”和“变应性咳嗽(AC)”等的诊断标准都包括“糖应质激素治疗有效”，可作为诊断依据。但作为经验性治疗，如果使用剂量适当，使用方法正确， 而临床效果不明显，就应适时进行纤支镜检查，而不应再增加剂量和等待随访，以免延误对某些疾病的诊断时机． 如支气管内膜结核、支气管癌或息肉、气管内异物等。只有掌握时机，及时进行纤支镜检查，才能早期确诊。 通常经过全面的病因检杳，包括少见病因，仍然可能有部分(≤30％)患者咳嗽病因不明(unexplainedCOU曲)。在经验性对症治疗过程中，仍应仔细观察和检查，避免漏诊和误诊。对此类患者不应使用持发性咳嗽(idiopathic COUgh)名称，以免造成误解。 3慢性咳嗽研究进展 慢性咳嗽的诊治已日益引起关注和重视，欧美等国家20多年来对咳嗽病因和诊治有许多研究报道，并形成相关诊治指南。lrnin首先于1997年发表有关咳嗽的全面综述。随后由专家组成编委会，以循证医学为基础于1998年发表了临床实用的咳嗽诊治指南，阐述了咳嗽反射的解剖和神经机制及咳嗽的病理生理和防御作用，对咳嗽的病因进行分类，并提出了诊断和处理的流程。该指南将于2006年发表修}丁本，请予关注。 对慢性咳嗽的病因分类有一些新观点，例如，对伴有上呼吸道症状的慢性咳嗽以上气道咳嗽综合征(upperair—way cough syndrome,UACS)命名．以取代鼻后滴漏综合征(postnasal drip syndrome，PNDS)。因为继发于鼻窦炎的慢性咳嗽其发病机制是咳嗽受体的炎症反应，抑或鼻分泌物后流的直接刺激，甚难区分。该综合征临床症状和体征并无特征性，且20％患者无自觉上呼吸道症状(包括鼻窦炎症状)，因此需要综合临床和影像学资料作诊断。用第1代抗组胺药和鼻减充血剂治疗有效。近年来提出EB或称非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(nom-Asthma e-osinophilie bronchitis)亦为常见慢性咳嗽病因。其特征是呼吸道嗜酸粒细胞炎症，但不伴有气道高反应性和气流受限可逆性变化，其病理特点是嗜酸粒细胞浸润限于支气管上皮。相关的慢性咳嗽分类如cvA、EB、AC，在许多文献中均有论及，但其严格界定和确定临床意义尚值得进一步研究。 慢性咳嗽病因繁多，并且可能两种或多种病因同时存在，据多数欧美文献报告以上气道咳嗽综合征、支气管哮 喘、胃食管反流性疾病和非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎为最常见，约占90％以上。但是否有地区差异性．值得引起注意．盘口Fujimura强调在日本慢性咳嗽的病因主要为CVA、AC和鼻窦支气管综合征(sBs)，而胃食管反流性疾病和鼻后滴漏综台征引起咳嗽则非常少见。我国则尚缺乏大规模的调查报告。结合我国的具体情况，如吸烟、慢性支气管炎、结核、职业和环境因素等可能是引起慢性咳嗽的重要常见原因，似应考虑不同地区和就诊条件等因素，有待于进一步的流行病学调查，更好地指导临床工作。 慢性咳嗽的诊断与治疗 慢性咳嗽的定义病因 与诊断程序 周新 l定义 不明原因的慢性咳嗽简称慢性咳嗽，通常是指咳嗽时闯超过8周，以咳嗽为惟一症状或主要症状，x线胸片无明显病变者”。。20世纪90年代曾将慢性咳嗽的时间界定为3～8周或更长［2］。以后发表的有些文章将慢性咳嗽的时间定义为>3周。近年来，欧美、日本等国家相继制订丁“咳嗽诊断和治疗指南”，将咳嗽按时间分为3种类型·急性咳嗽(<3周)、亚急性咳嗽(3～8周)和慢性咳嗽(≥8周) 2病因 2 1急性咳嗽常见病因是呼吸道感染，如普通感冒，急性鼻窦炎、过敏性鼻炎等。普通感冒是引起急性咳嗽最常见的病因。此外，引起急性咳嗽的原因还有肺炎、支气管哮喘、慢陛阻塞性肺病急性加重、异物吸入、左心衰竭和化学气体吸入等。 2 2亚急性咳嗽最常见的原因是感冒后咳嗽(也称感染后咳嗽)，其他原因还有变应性咳嗽、细菌性鼻窦炎和支气管哮喘等。 2 3慢性咳嗽慢性咳嗽的原因很多，可分为两种类型：一类为胸部x线检查有明确病变者，如诊断为肺炎、肺结核和肺癌等。另一类为胸部×线检查无明显异常者，也就是不明原因的慢性咳嗽。这类慢性咳嗽的最常见原因为咳嗽变异性哮喘、鼻后滴漏综合征(也称鼻炎或鼻窦炎)［3］、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎［5］。。其他原因则较少见，但可涉及许多疾病，如支气管内膜结核、肺问质病、血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽和心理性咳嗽等。 3诊断程序 3 l询问病史和体格检查对于咳嗽病因的诊断，需要仔细询问病史。了解咳嗽持续的时间、性质、程度，频度及伴随的症状，了解咳嗽与气候变化、体位改变的关系。要询问患者的既往史、用药史、过敏史、职业史和吸烟史。通过询问病史能缩小慢性咳嗽的诊断范围，得出初步的诊断，或根据病史提供的线索进行必要的检查。此外，了解咳痰的数量、颜色、气味及性质对诊断咳嗽有重要的价值。痰量较多、咳脓性痰者首先考虑呼吸道感染性疾病，若痰中带血或咯血者需考虑肺癌和支气管内膜结核。 根据咳嗽持续时间，诊治原则有所不同。急性咳嗽主要通过临床特征和常见原因先进行经验性治疗，使用第l代抗组胺药(马来酸氯苯那敏)、中枢性镇咳药(右美沙芬等)。亚急性咳嗽可根据患者的临床特征做经验性治疗，如使用吸入或口服糖皮质激素、第l代抗组胺药等。同时做相关的检查，如鼻窦x线检查、支气管舒张试验等。慢性咳嗽则需按下述诊断程序作进一步评价。 体检方面应包括鼻、咽、喉、气管和肺部等。检查气管的位置、颈静脉充盈情况、咽喉鼻腔情况、两肺呼吸音及有无闻及哮鸥音和Velcro罗音。如闻及吸气性哮鸣音要警惕支气管肺癌或气道内病变。 3 2相关的实验室检查诊断慢性咳嗽病因的相关实验室检查主要有：(1)痰液检查。痰液脱落细胞学、抗酸杆菌涂片检查是诊斯肺癌和结核病常用的方法。比外，诱导疲细胞学检查嗜酸粒细胞是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的主要方法。(2)影像学检查。x线胸片能确定肺部病变的部位、范围及形态，可得出初步诊断。胸部cT检查有助于发现纵膈、肺隐蔽区、肺内小结节等病灶．，高分辨率cT可诊断间质性肺疾病和支气管扩张等。(3)肺功能检查。通气功能和支气管舒张试验．对诊断支气管哮喘、慢性阻塞性肺病和大气道肿瘤有临床意义。支气管激盐试验阳性是诊断咳嗽变异性哮喘的主要指标之一。(4)纤维支气管镜检查。可直接发现气遭内的病变。当x线胸片、cT榆查阴陛时，应做纤维支气管镜检查。(5)24 h 食管pH直监测。可确定有无胃食管反流及反流与咳嗽的关系，也是诊断胃食管反流性咳嗽最有效的方法。(6)咳嗽激发试验。常用的是辣椒素咳嗽激发试验，对诊断变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽有临床价值。(7)其他检查。如血液嗜酸粒细胞检查、过敏原皮试、血清特异性IgE抗体测定等有助于诊断变应性疾病。 3 3慢性咳嗽的诊断流程 慢性咳嗽诊断流程见图l。 具体步骤为。(I)询问病史和体检。特别要询问环境情况、是否服用血管紧张素转换酶抑制剂和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。(2)胸部x线检查。慢性唼嗽者要常规作x线胸片柱查，以排除肺部其他病变。(3)肺功能检查。根据病情可选择作通气功能，支气管舒张试验和支气管激发试验。(4)痰液检查。以诊断嗜酸粒细胞性支气管炎等。(s)鼻窦x线片或cT检查以及鼻咽镜检查．主要渗断鼻煎、鼻窦炎。(6)24 h食管pH值监测。拟诊胃食管反流性咳嗽时可做此项检查。(7)怀疑变应性咳嗽者，可行过敏原皮试、血清IgE测定和咳嗽激发试验。(8)通过上述检查仍不能确诊或经过诊断性治疗咳嗽仍未缓解者，应进行高分辨率cT、纤维支气管镜等检查，以除外气道内病变和肺部其他病变等。(9)若各项检查均正常，在排豫上述器质性病变诱发的咳嗽后，才可考虑心理性咳嗽的诊断。 总之，慢性咳嗽的病因诊断要仔细、谨慎和全面，要重视询问病史和体格检查，根据病史特点选择相关的检查。临床实践中对于经济条件有限或基层医院的病人．如有典型病史可先进行病因诊断性治疗，但应避免长期盲目使用抗生素和镇咳治疗。在咳嗽原因年明或不能除外感染时慎用全身皮质撤素治疗。如诊断性治疗无效，则应告知患者及时到有条件的医院进行检查，以免延误治疗。在经过相应的治疗后，咳嗽症状完全缓解，慢性咳嗽的病困诊断才能最后确立。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；sPT：过敏原皮试，IgE免疫球蛋白E；CVA咳嗽变异型哮喘：PNDs：鼻后滴漏综合征(鼻炎、副鼻窦炎)；EB：嗜酸性粒细胞性支气管炎；GER：胃食管反流；AC：变应性咳嗽 图1慢性咳嗽病因诊断流程图 |
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7楼2006-03-13 12:26:49
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鼻后滴漏综合征与慢性咳嗽 冯玉麟．欧雪梅 1定义 鼻后滴漏综合征(PNDs)是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或删喉部，或反流入声门及气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。除了咳嗽症状外，患者通常述咽喉部有滴漏感、口咽黏液附着、频繁清嗓、咽部不适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。通常发病前有上呼吸道疾病史。引起PNDs的常见疾病为慢性鼻炎(过敏性和非过敏性)、慢性鼻窦炎。在鼻腔、鼻窦炎症性疾病时，鼻及鼻窦黏膜具有同下呼吸道相似的炎症反应，它的感觉神经末梢含有气道刺激感觉神经、增加咳嗽反射敏感性、产生咳嗽的神经肽和神经递质。鼻和鼻窦分泌物的流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生冲动，通过神经反射使咳嗽反射处于超敏状态。PNDs诊断标准为：(1)发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡 后较少咳嗽。(2)鼻后滴漏和(或)咽后壁黏液附着感。(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。(4) 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。(5)经针对性治疗咳嗽缓解。但是由于慢性咳嗽常由多病因共同作用所致，很难将其归于单一因素的结果。例如哮喘患者合并有鼻炎时常有鼻后滴漏的情况存在，是否能将咳嗽的原因完全归结于鼻后滴漏尚有待探讨。虽然现在认为鼻腔和鼻窦分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器可以引起咳嗽，黏液从鼻腔、鼻窦传送到咽部对每个患者来说都是一个生理学转运过程，但是有些鼻窦炎患者或进行了鼻窦手术的患者，虽然有大量的黏液分泌物存积于咽喉部，同时有鼻后滴漏的感觉，但是患者并无慢性咳嗽的出现。有学者对鼻窦炎患者进行调查发现有74％的患者存在慢性咳嗽，但是仅60％患者有鼻后滴漏。排除其中由哮喘所致的慢性咳嗽，结果显示，有65％的鼻窦炎患者有慢性咳嗽，但是其中只有51％的患者有鼻后滴漏的情况存在。由此可见，慢性鼻窦炎不论是否存在鼻后滴漏，都可以导致慢性咳嗽的发生，并且有时可能提示有某些下呼吸道疾病的存在。况且PNDs涉及多种基础疾病，无特异的临床症状和体征，诊断标准复杂，有些病人也不一定完全符合这些标准。因此，近年来有学者提出直接采用鼻炎、鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断．而不用PNDs术语。 2临床表现 慢性鼻炎、鼻窦炎是耳鼻喉科常见的疾病，也是临床上导致慢性咳嗽的重要原因。2．1变应性鼻炎是指鼻黏膜接触过敏原后，由IgE介导的炎症反应引发的一系列鼻部症状。可分为常年性和季节性两种。引起变应性鼻炎的主要变应原是吸入物和食物。吸入物包括灰尘、昆虫、螨虫、皮毛、花粉、真菌等．食物以蛋白和大豆多见。临床表现的特点是阵发性喷嚏发作，每次发作为连续性，少则3—5个，多则十几个、数十个，伴鼻痒、鼻塞和嗅觉下降等。 2 2慢性鼻炎指鼻腔黏膜或黏膜下的非特异性炎症持续3个月以上或炎症反复发作，在间歇期亦不能恢复正常。一般分为单纯性和肥厚性两种类型。单纯性鼻炎的特点为间歇性交替性鼻塞，鼻腔有黏液性分泌物。肥厚性鼻炎鼻塞为持续性，鼻腔大量黏液性或脓性分秘物，不易擤出，易倒流至咽喉部，嗅觉减退。慢性鼻炎的主要症状有：(1)鼻塞：鼻塞的程度随病情的轻重而异，可为间歇性、交替性或持续性。(2)多涕：多为半透明的黏液性鼻涕，继发感染时可为脓涕。鼻涕经鼻后孔流入咽喉部，出现咽喉部不适、多痰及咳嗽等症状。(3)肥大的下鼻甲后端压迫咽鼓管咽口时，可引起耳鸣、听力减退等耳部症状。(4)长期张口呼吸及脓性分秘物的刺激可引起慢性咽炎、喉炎。(5)头痛、头昏等。检查可发现： (l)鼻黏膜肿胀，增生，肥厚，呈暗红色或淡紫色。(2)下鼻甲黏膜肥厚，可呈结节或桑椹状。(3)鼻腔底部和 下鼻道内有黏液或黏液脓性分泌物。 2 3慢性鼻窦炎指鼻腔的炎症波及鼻窦引起鼻窦黏膜的炎症性改变，经久不愈，常为多个鼻窦同时受累。主要症状有：(1)流脓涕：为本病的主要症状，量多少不定．黏稠，黄色或灰绿色，前组鼻窦的脓涕易从前鼻孔溢出，后组鼻窦的脓涕易从后鼻孔流向鼻咽部及咽喉部，可导致咽喉部不适，引发咽炎、喉炎，出现多痰、咽部异物感及顽固性咳嗽等症状。(2)鼻塞：主要由鼻腔黏膜肿胀及息肉样变所致，也可由于脓涕量过多或过于黏稠所致。长期张口呼吸及脓性分泌物的刺激可引起慢性咽炎、喉炎。(3)嗅觉障碍。(4)头昏、头痛、易倦、记忆力减退、注意力不集中等。头痛一般为钝痛．头痛的部位是：前组鼻窦炎在前额部，后组鼻窦炎在枕部，并伴有嗅觉下降。后组鼻窦炎还可以引起视神经炎导致视力障碍。检查中可发现：(1)鼻窦炎和鼻甲肥厚可并存，前鼻镜检查时可见鼻腔黏膜充血、水肿，鼻甲肥厚增生。(2)在中鼻道及鼻底可见大量脓性分泌物，尤其以中鼻道及嗅裂区的脓性分泌物最具诊断意义。(3)典型的鼻窦炎在影像学检查(包括鼻窦克瓦位片、CT及MRI等)时，可见鼻腔黏膜肥厚，有液平面，蜜腔密度升高或息肉影，准确率达97％～l00％． 3诊断 当慢性咳嗽的患者有鼻咽部疾病的症状或疑有鼻腔、鼻窦部病变者，应考虑PNDs的可能。慢性咳嗽的诊断程序是在1981年首先提出并于1990年修改．是目前诊断慢性咳嗽的较为完善而合理的路径，88％～100％的咳嗽患者均可据此确定其病因，且针对病因治疗的有效率亦可达到84％-98％。。方案的具体实施步骤为：(1)对所有的病人，应详细询问瘸史，包括是否吸烟、年龄及吸烟量、咯血、痰量、声音嘶哑和呼吸困难等情况，寻找可提示PNDs、支气管哮喘、胃食管反流、慢性立气管炎、左心功能不全和服用 ACEI等药物的线索。如有则需停用药物、戒烟，观察咳嗽变化。(2)详细体格检查，咳嗽持续8周以上的患者，应摄x线胸片，并对既往胸片进行对比观察其旧病灶有无变化。(3)如病史、查体提示鼻后滴漏综合征，应摄鼻窦x线片和过敏原检测。(4)从病史、体格检查、x线胸片尚未明确原因者，可进一步做支气管激发试验。(5)如激发试验阴性，应施行24 h食管pH值监测，以明确是否存在胃食管反流。(6)上述检查仍不能确诊者，可考虑做纤维支气管镜、痰细胞学和非侵入性心脏检查等。(7)如胸部x线片异常或考虑肺部感染、非感染性疾病、肺部肿瘤等可能时，应做纤维支气管镜、高分辨计算机体层扫描(HRCT)和痰细胞学检查。(8)试验性治疗有时既可减轻患者的症状，又能进一步明确咳嗽的原因，多病因引起的慢性咳嗽，应继续针对其相应的病因给予治疗。一般来说，通过详细询问病史和进行专科检查，对鼻炎、鼻宴炎引起PNDt,所致的慢性咳嗽作出诊断并不困难，必要时还可行鼻窦x线、cT等检查．以明确诊断和病变的程度、范围。值得一提的是单独的鼻窦x线诊断的特异性很低，需结合病史和鼻咽部的专科榆查方能提高诊断的准确性。CT检查虽然优于普通x线检查，但对慢性咳嗽的诊断价值并没有明显提高。 4治疗 4 l咳嗽的治疗除特异性治疗外，当咳嗽为干咳或无效咳嗽，给患者带来痛苦和困扰，影响休息和睡眠，或导致并发症发生与潜在危险时，应给予镇咳药。理想的镇咳药应能在止咳的同时不影响痰液清除。镇咳药物治疗的目标，应是有效控制那些无效的咳嗽而不是消除咳嗽。完全消除咳嗽反射是很危险的，因其可妨碍分泌物引流而诱发或加重气道感染，甚至窀息死亡。因此，选药时应对每种药物镇咳作用强弱做到心中有数，选择镇咳适度的药物，高龄老人和罂幼儿要特别慎用强教镇咳剂，用药后需密切观察病情变化和疗效。镇咳药常需与祛痰剂、抗过敏剂联台应用，但又要避免过多使用祛痰药物，因为同时应用多种祛痰剂可强烈刺激气道腺体分泌黏液，反而使咳嗽加剧。 4 2鼻炎的治疗由鼻炎所致的慢性咳嗽，治疗首选抗组胺剂和血管减充血剂治疗。第1代抗组胺剂代表药物为马来酸溴苯那敏，但嗜睡是第l代抗组胺剂最主要的副反应。第2代相对无镇静作用的抗组胺剂刘普通感冒没设有明显治疗效果。各种抗组胺药物对变应性鼻炎均有效，首选无镇静作用的第2代抗组胺剂，常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等。此外需注意H1受体阻断剂不都是等效的，新型H1受体阻断剂如氯雷他定没有嗜睡作用，但不能很好地控制非组胺介导的PNDs，此时应选用第l代H1受体阻断剂。常用的局部血管减充血剂为盐酸麻黄碱，其主要目的是收缩肿胀的鼻腔黏膜、恢复通气和改善引流，但由于长期使用可破坏鼻腔黏膜功能，故连续使用不宜超过l-2周。 如效果不好，可局部加用糖皮质激素治疗。常用的鼻腔吸人糖皮质激素为二丙酸倍氯米松(每次每个鼻孔50ug)或吸人同等剂量的其他激素，每日l-2次。色甘酸钠吸入对变应性鼻炎具有良好的预防作用，使用剂量为每次20 mg，每日3-4次。 改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效，但起效时间缓慢。通过改善环境、鼻内用药后，如果咳嗽和鼻炎其他症状能得到较好控制，则无需进行变应原免疫治疗。 4 3鼻窦炎的治疗鼻窦炎性疾病治疗原则是抗感染、开放窦口、促进引流、减轻炎症。对于慢性鼻窦炎的治疗主要包括以下几方面：(1)一般治疗：增强体质，提高机体免疫力，改善工作及生活环境；矫正阻塞性鼻部疾痫，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉等。(2)药物治疗：应用广谱抗生素控制炎症，消除水肿，一般需应用l～2周抗生素；应用减充血剂，改善鼻腔通气，促进鼻窦引流；应用娄固醇激素有助于控制炎症、消除水肿、恢复鼻腔通气与引流。(3)物理治疗：应用超声雾化鼻内吸入，有利于炎症吸收、恢复通气引流。(4)置换法：也称鼻窦负压置换法或鼻吸引，通过人为造成鼻腔负压环境，嗳出鼻窦内的脓性分泌物，同时将治疗用的抗生素溶液置换入窦腔内。该治疗适用于额窦、筛窦、蝶窦或全鼻窦的慢性炎症，尤其适用于儿童患者。(5)上颌窦穿刺主要适用于慢性化脓性上颌窦炎。通过上颌窦内穿刺冲洗方法冲洗出窦内的脓性分泌物，同时将治疗用的抗生素溶液注人窦腔内。这种方法具有诊断和治疗的双重意义。(6)手术治疗：对姑息治疗无效或鼻腔鼻窦有严重解剖结构异常的患者提倡手术治疗。近年来，随着鼻内镜外科技术的日益成熟，传统的鼻窦根治手术已经被功能性鼻内镜手术所取代。具有疗效高、刨伤小、恢复快等传统鼻窦根治手术无法比拟的优势。 通常对于慢性鼻窦炎的治疗，建议采用下列初治方案：应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗生素1～2周；第1代抗组胺剂3周；鼻用减充血剂1周；鼻吸入糖皮质激索3个月。内科治疗教果不佳时，可行负压引流、穿刺或外科手术。 嗜酸粒细胞性支气管炎 苏楠 1989年，Gibson等描述了一组患者的特征：慢性咳嗽(病程超过3周)，无痰或晨咳少许黏痰，无哮喘、呼吸困难、咯血、胸膜炎等病史，肺功能正常，峰流速(PEF)变异率正常，乙酰甲胆碱激发试验阴性(有部分患者处于正常范围的高值)，支气管舒张试验阴性，痰中嗜酸粒细胞(Eos)计数明显增高(O 115-0 859)，吸入二丙酸倍氯米松(400ug，每日2次)2周后咳嗽完全消失。当时认为这些患者不符合哮喘的诊断，也不符合当时的任何一种呼吸道疾病类型，因此，提出了嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilic bronchitis，EB)的诊断。EB是引起慢性咳嗽的一个重要原因，国外文献报告大约占慢性咳嗽的10％一20％。目前，我国尚未见大样本的研究调查，广州呼吸疾病研究所的一项研究资料提示，EB引起的慢性咳嗽占慢性咳嗽的比例高达22％。 l病因 EB是首先在不明原因的慢性咳嗽患者中发现的一种疾病现象，关于其病因有不同的观点。Brigbtllng等认为是特应性呼吸道炎症反应，而不是变应原性反应；McGarvey等认为其原因为胃食管反流和咳嗽变异性哮喘(cVA)。但从近十几年的临床研究来看，部分患者可由吸人变应原引起，亦可由感染引起。有学者认为，EB与职业暴露有相关性，与变应性及吸烟史似乎没有相关性。 2病理生理及发病机制 近来关于EB的研究大多来自诱导痰，也有来自支气管刷检标本的结果。诱导痰检查是一个直接、相对非侵袭性、可靠、重复性好的评价气管炎症的方法。诱导痰成分和自发排痰的成分相似，可获得与支气管肺泡灌洗液(BALF)相关性非常好的结果，而与支气管黏膜活检结果的关系则变异性较大。不同的基础疾病有着不同的关系，诱导痰和支气管刷检反映了中心气道的气道炎症情况；BALF来自周边气管和肺泡；支气管黏膜活检则取自中心气道腔壁。目前对EB的研究发现，其诱导痰和支气管刷检结果都表现为EB的增加，其活化标志物——嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)浓度也明显增高，提示EB的炎症部位在中心气道内。由于激活后的Eos一方面通过合成和释放主要碱基蛋白(MBP)、ECP和冲经毒素(EDN)等毒性蛋白损害气管上皮，另一方面通过不断分泌转化生长因子β1(TGFB1)，作用于成纤维细胞，损伤组织发生过度 修复，导致气道结构重塑，由此引起气道高反应性。而EB的气道Eos浸润程度较轻．释放出相关的炎症介质量较少．对气管上皮的作用也较弱，可能是EB无气道高反应性的因素之一。Brighding等。研究发现EB的BALF与哮喘有相似的白介素一1(IL-1)、粒一巨噬细胞集落l刺激因子(GM CSF)、Th 2基因表达。另外，近年来发现的重要前炎因子lL-28对中性粒细胞和嗜酸粒细胞均有聚集和活化作用。前炎因子IL-28在EB中也有增高，且诱导痰的中性粒细胞比例也增高，提示EB患者不单纯是Eos性的气道炎症，可能与哮喘有相似的炎症方式和发病机制，即是以Eos浸润为主，多种细胞参与的炎症反应。 EB的发病机制目前尚不明了。通过对EB气道炎症细胞的分析，目前认为，EB与哮喘的发病机制类似，而临床表现相差甚近，可能与炎症细胞的密度(渗出Eos量)、Eos的活性状态、气道反应水平以及炎症部位不同有关。有学者对比哮喘、CVA和EB之间Eos的情况，发现哮喘患者Eos渗出的量和活性最多，CVA次之，EB最少。也可能是三者的基础反应不同、遗传易感眭不同，因此，临床表现不同。EB的病理生理可能是以 Eos渗出为主，其他少量炎症细胞共同参与的炎症过程，但其量和活性不致引起支气管的收缩，也不引起气道重塑。并且Brightling等。认为，在EB患者中与咳嗽密切相关的炎症介质(组胺和前列腺索D2)明显增加，而与哮喘有关的炎症介质(半胱氨酸白三烯、ECP等)在EB与哮喘患者之间则没有区别，而且EB、CVA和哮喘三者之间气道黏膜均有IL-1、GM-CSF、Th 2的基因表达，这些都提示 EB、CVA和哮喘本质也许是一样的，只是同一疾病的不同阶段、Eos浸润部位不同而已。也有研究认为，EB是哮喘的前一个阶段，可能会发展为哮喘。Brightling等。报道在哮喘患者的气管平滑肌中肥大细胞数是增高的，而EB患者却没有增高，并认为肥大细胞在呼吸道平滑肌中的浸润是引起哮喘气道功能失调进展的关键因素。有研究认为，EB的咳嗽是因为咳嗽牵张感受器敏感性亢进和炎症介质的刺激而引起的，而哮喘与CVA的咳嗽是通过支气管平滑肌收缩引起，并且CVA、哮喘患者都有不同程度的气道重塑．而EB则没有。 3临床表现及辅助检查 EB患者都表现为慢性咳嗽、干咳或咳少许白黏痰，持续时间长短不一，无其他明显的症状和体征，EB患者中56％可有鼻炎(主要是变应陛鼻炎)史。 常用实验室检查：(1)诱导痰Eos计数：3％的高渗盐水超声雾化吸入15-20 min，咳痰至培养皿中，向痰液内加入4倍体积的0. 11％的二硫苏糖醇(DTT)，涡旋震荡10 mm，再加入等量的磷酸盐缓冲液(PBS)震荡5min，2 000 r／min离,10 min，上清液分装-70％冻存待检。沉淀用PBS悬浮，用台盼蓝鉴定细胞活力，大于50％为合格痰。用血细胞计数板进行细胞总数计数，再制作细胞涂片，HE染色光镜下进行细胞学分类。结果显示，E8患者Eos明显增多，>0．03示为有意义。(2)ECP检测：采用荧光酶免疫法测定诱导痰或BALF上清液中的ECP的音量，EB患者ECP含量均有明显增多。(3)x线检查：无异常表现。(4)肺功能检查：通气、弥散功能均正常，且无气道高反应性，支气管舒张试验阴性，并且PEF变异率正常。(5)辣椒素试验：提示咳嗽敏感性增加。 4诊断与鉴别诊断 采用Irwin的慢性咳嗽解剖学诊断程序+诱导痰的方法进行病因诊断：(1)仔细询问病史和体格检查。(2)胸部x线检查。(3)戒烟或停用血管紧张素转换酶抑制剂，观察4周。(4)根据以上信息，选择进一步检查方法。包括肺功能+支气管激发试验、鼻窦x线检查、过敏评价，食管钡餐x线透视和(或)24 h pH值测定．最后，可做纤维支气管镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查。(5)诱导痰检查以及ECP的测定。诱导痰E0s计数、ECP测定是诊断EB的一个重要手段。 EB的诊断标准：(1)有慢性咳嗽病史，抗菌药物治疗无效，特应性干咳、偶晨咳少量黏痰，并无其他附性症状和体征。(2)x线胸片正常、肺功能正常。(3)诱导痰Eos计数>0.03，诱导痰中ECP量明显增多。(4)支气管激发试验阴性，无气道高反应性，24 h峰值流速变异率在正常范围，气道可逆性试验阴性。(5)支气管扩张剂治疗无效，糖皮质檄素治疗有效。 鉴别诊断：由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状．临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部x线或CT检查、气道反应性测定、肺功能、心电图、纤维支气管镜以及一些特殊检查以排除一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病。 许多疾病伴有咳嗽症状，需要与CVA、COPD、慢性支气管炎、胃食管反流诱发的咳嗽(GERC)、反复呼吸道感染(RRTI)、支气管哮喘、鼻后滴漏综合征(PNDs)、变应性咳嗽(AC)，支气管内膜结核和血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽等相鉴别。另外，一些肺部寄生虫感染，如肺吸虫，也可以表现为慢性咳嗽，少数痰中可见到Eos，也要注意鉴别。 引起慢性咳嗽的几种常见疾病的鉴别诊断见表1。 5治疗 EB对于糖皮质激素治疗反应良好，可使咳嗽消失或明显减轻，痰Eos数明显下降，咳嗽敏感性下降。一般单用激素吸入疗法。亦可口服。布地奈德干粉剂200—400 ug，每日2次，应用时间一般2—4周，口服泼尼松30mg／d，持续2周，咳嗽可消失或减轻。支气管扩张剂一般无效．予糖皮质激素合并使用H1受体拮抗剂效果也良好。 目前认为，EB、CVA和哮喘本质也许是一样的，EB可能是疾病的更早期阶段，为此，及早治疗可防止其发最成哮喘。由于症状长期存在，而且疲中Eos、ECP随着病情变化而动态升降，提示它是一个慢性同题，可能需要长期治疗，为此推荐至少治疗6个月。6 预后 EB大多预后良好，但有报道最后可发展为哮喘、慢性阻塞性肺病．发生不可逆性的气道重塑，但其发生率还未见系统的调查和研究。 |
2楼2006-03-13 11:35:20
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胃食管反流与慢性咳嗽 胃食管反流与慢性咳嗽嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)也有人称为“胃食管反流相关性咳嗽”，是慢性咳嗽常见的原因之一。不同作者报道，GERC约占慢性咳嗽病因的10％～40％。 l概念王长征 胃食管反流性咳 GERC是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以慢性咳嗽为主要临床表现，超过8周以上，胸部x线检查正常的慢性咳嗽。 胃食管反流(gastro-oesophageal reflux,GOR)是指胃内容物反流入食管。cOR可以引起临床症状，甚至组织病理学的改变。当出现胃烧灼、反酸、胸骨后疼痛等临床症状和(或)组织病理学的改变时，也被称为胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)。但并不是所有GOR都会导致临床症状。 2发生机制 CERC发生机制主要与食管下段括约肌一过性的松弛、胃内容物反流或微量的胃内容物误吸入气管有关。 由于气管和食管有共同的胚胎起源和神经支配，GERC主要是因为胃反流的酸性胃内容物刺激食管下段的黏膜感受器，通过所谓“食管-支气管反射“(esophageal-bronchial reflex)所致。用食管电极进行24 h pH值监测发现，多数GERC患者的咳嗽与反流事件的发生相一致，约90％的咳嗽发生在反流事件出现后的5 min之内。 食管下段的括约肌运动功能失调是反流发生的重要原因。由于食管括约肌运动失调导致食管下段内的压力降低．关闭不全，使胃内容物容易反流，同时不能及时地通过蠕动运动清除反流的刺激物。 对GERC患者进行内镜检查可以发现明显的食管下段的黏膜炎症。国内学者还发现这类患者的支气管黏膜也存在炎症改变。这种炎症反应的机制可能与GOR导致的轴突反射释放P物质等神经源性的炎症介质有关。 除GOR刺激导致的咳嗽外，部分反流甚至可以到达咽喉部，被误吸入气管，直接刺激气管黏膜导致咳嗽。这种反流误吸的量非常少，所以不容易被察觉。用咽喉部放置电板的pH值监测可以证实反流的存在。而且在GERC患者的诱导疲和支气管肺泡灌洗液(BALF)的肺泡巨噬细胞中可以发现较多的脂肪吞噬，提示微量的反流可能被误吸。 3临床表现 3 l咳嗽 3 1_1咳嗽特点 GERC在不同的患者差异可能较大。 咳嗽持续的时间可从数周到数年。而咳嗽变异性哮喘咳嗽持续的时间往往没有这么长。过去认为，GERC常发生在夜间，实际上，用24 h食管电极监测的结果表明，反流常发生在清醒和直立体位时。因为，熟睡后食管下段的括约肌为收缩状，发生一过性的括约肌松弛和反流的可能性小。同样在卧位时食管下段括约肌呈收缩状态。相反直立体位时，食管下段括约肌发生松弛，出现GERC的可能性反而更大。 部分患者在进食，尤其是进食刺激性食物后有咳嗽加重的表现。因为．食物可以导致反流加重，其机制主要有：进食后使胃扩张，并通过咽一食管反射导致短暂的食管下段括约肌松弛；食物直接作用导致食管下段压力降低；进食刺激性食物损伤食管黏膜。 3 1 2咳痰GERC以干咳为主，部分患者可以有咳痰，多为白色黏液痰。咳痰与反流刺激的反射性机制有关，并不代表有感染存在。 3 2胃食管反流症状典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。有微量误吸的GERD患者，早期更易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也有不少GERC患者完全没有反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。 4诊断 患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽，对诊断有一定提示意义。24 h食管PH值监测是目前诊断GERC最为有效的方法。目前主要的诊断方法如下。 4 l钡餐检查钡餐检查是诊断GOR简单易行的方法之一，如果观察到钡剂从胃往食管的运动可以考虑诊断GOR。但是，约30％的正常人也可以观察到吞钡后的反流；而约60％的GOR病人却可以观察不到钡剂的反流现象。这表明，吞钡透视检查诊断GERC的敏感性和特异性均较差。不过，少数GOR患者如果食管pH电极检查阴性。钡餐检查则可能是惟一证明谈患者存在反流的检查方法。 4 2胃镜椅查胃镜检查是发现食管黏膜病理改变，证明存在与GOR有关的侵蚀性食管炎最直接的证据。约60％有胸骨后烧灼感、反酸等症状的患者在胃镜检查时肉眼就能发现食管黏膜的损害。胃镜获得的病理学结果，可以帮助确定是否有反流造成的病理损害。但如同吞钡检查的结果相似，胃镜检查不能确定咳嗽是否与反流有关。因为，不是所有GOR均能导致慢性咳嗽。 4 3食管内压力测定食管下段一过性的括约肌松弛是导致反流的重要原因。通过放置食管内的压力传感器，对不同状态下食管各段压力的测量对判断食管运动功能失调有重要意义，但对诊断GERC的意义尚不太确定，还不能作为临床诊断的方法。 4 4咽部的pH监测将pH监测电极放置食管上段括约肌的上方2 cm处，当监测发现pH值<4，被认为有反流事件发生。通过咽部pH监测可以发现反流事件所导致的慢性咳嗽等呼吸道症状和发声困难、咽喉疼痛等咽部症状。实际上，这种误吸常常是严重反流的结果。但咽部pH监测在l临床诊断GERC中的价值仍需要进一步的评估。 4.5 24 h食管pH监测24 h食管pH监测是诊断GERC最敏感和特异性最好的方法，其阳性和阴性的诊断可靠性分别达到89％和100％。通过食管pH电极记录食管反流与发生咳嗽的关系。检查方法为．在局部麻醉后经鼻腔将pH监测电极置于食管下段括约肌之上 5 cm处，连续监测24 h。多数受试者可以照常进行日常的活动，不影响进食、睡眠等。监测要记录和计算出以下参数：24 h食管pH<4的次数，反流时间>5min的次数，最长反流时间，体位与反流的关系等。监测结果以Demeester总积分表示，同时计算反流与咳嗽的症状相关概率(symptom association probability，SAP)。 正常人也存在一定程度的反流，但不会导致食管炎和相关症状。所以，分析反流与症状的关系对诊断GERC极为重要。24 h食管pH监测的缺点是，目前国内开展这项检查极少，尚不普及。检查时有明显不适感，患者还难以普遍接受；此外，该检查方法不能诊断非酸性反流。监测有反流也不一定就导致GERC，还需要特别注意反流事件与咳嗽发生的联系。 在临床上部分经24 h食管pH监测诊断为GERC的患者经质子泵抑制剂治疗疗效不佳。对这部分患者需要注意是否合并其他导致咳嗽的原因。 4 6诊断标准 最近，中华医学会呼吸分会提出了一个初步的诊断GERC的标准．供临床参考。其诊断标准如下：(1)慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。(2)24 h食管pH监测Demeester积分≥12 70和(或)SAP≥75％。(3)排除咳嗽变异型哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性鼻炎、鼻窦炎等疾病。(4)抗反流治疗后咳嗽明 显减轻或消失。 4 7经验性诊断治疗由于食管pH监测尚不能普遍开展，对没有食管pH监测或经济条件有限的慢性咳嗽病人，如果其他的检查不能明确诊断，怀疑GERC时可考虑 进行经验性的诊断治疗。经大剂量质子泵抑制剂治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。但这种经验性的治疗最好需要持续3—4个月。 5治疗 5 l一般措施采用以下措施可能对GERC有益。睡觉时抬高头位，戒烟，减肥。在饮食方面应该注意避免进食酒类、咖啡、茶、可乐、橘子汁、巧克力，薄荷、洋葱等酸性或辛辣、有刺激性的食物和饮料。这些饮料和食物能导致食管下端括约肌松弛和胃酸的过多分泌。食物以高蛋白、低脂肪为宜。 5 2药物治疗治疗目的是减少反流的发生和改变反流物的化学特征。 5 2 l制酸剂以质子泵抑制剂或H2受体拈抗剂治疗为主。文献报道H2受体拮抗剂，如雷尼替丁等治疗的反应率可达80％。但多数人认为需要选用质子泵抑制剂，如奥米拉唑等强有力的制酸剂才能有效地减轻GERC症状。 5.2.2促胃动力药如西沙比利或多潘立酮。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2-4周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡)，伴有幽门螺杆茼感染均应进行相应的治疗。 5 2 3手术治疗当使用适当的治疗．包括大剂量质子泵抑制剂治疗后，食管反流性咳嗽仍持续存在的患者可以考虑进行手术治疗。国外文献报道，76％的患者经手术治疗后呼吸道症状缓解。但有食管运动功能失调的患者手术失败率似乎较食管运动功能正常患者更高。 变应性咳嗽和感冒后咳嗽 张忠鲁 1变应性咳嗽 目前对变应性慢性咳嗽的界定还是处于描述性的阶段，缺乏系统性研究观察。目前狭义的定义：临床上某些慢性咳嗽，具有一些特应性的因素，抗组胺药物和糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎。同时，由机体的特应性状态或变应性疾病所引起的慢性咳嗽，常常是主要或惟一的临床表现，包括变应性鼻炎、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性支气管肺曲霉病、咳嗽型支气管哮喘，因此从“变应性”含义而言．选应是一个广义的概念。。本文主要围绕狭义的概念进行讨论。 变应性咳嗽的临床主要表现有：刺激性干咳，多呈阵发性，为冷空气、灰尘环境、刺激性气体、汽车尾气、烹饪时油烟、食用某种食物、说话、大笑等诱发或加重。关于其诊断，主要还足排除性临床诊断，目前倾向的诊断标准包括：(I)慢性咳嗽。(2)肺通气功能正常，气道反应性检测正常。(3)有过敏或特应性特征存在，如过敏性疾病史、变应原皮试阳性、血清特异性IgE增高或阳性。(4)排除咳嗽变异型哮喘．嗜酸粒细胞性支气管炎。 (5)试验性抗组胺和(或)糖皮质激素治疗有效。 治疗：对抗组胺药物治疗有效，必要时加用吸入或短期(3-7d)口服糖皮质激素。 2 感冒后咳嗽 感染后慢性咳嗽是指：(1)只是发生在呼吸道感染后。(2)x线胸片正常。(3)随时间推移而自愈。病原体有呼吸道病毒、百日咳博德特菌、肺炎支原体和肺炎 衣原体等。Poe等报告570例慢性咳嗽，42例(7％)为感染后慢性咳嗽．在儿童，呼吸道病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒)、肺炎支原体、肺炎表原体 TWAR株、百日咳博德特菌。儿童每年平均有6—8次呼吸道感染，特别是在冬季感染，常常导致慢性咳嗽。迄今尚未见关于感冒与慢性咳嗽关系的研究报告。 引起感冒的常见的呼吸道病毒有鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，共400多种血清型，其中鼻病毒和冠状病毒l所占比例较大。(见表l)。 感染后慢性咳嗽的病理生理机制尚不十分明确，目前认为是由于感染引起气道炎症伴或不伴短暂性气道高反应性所致。既往一些研究表明，呼吸道病毒的感染导致的气道损伤、炎症、气道高反应等是感染后慢性咳嗽的成因。 2 l呼吸道病毒引起上下呼吸道黏膜损伤引起慢性咳嗽不同种类呼吸道病毒，对呼吸道上皮破坏的程度不同。腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒常累及下呼吸道，引起严重下呼吸道疾病；流感病毒和腺病毒呼吸道上皮广泛性损伤；流感病毒引起呼吸道上皮破坏性感染，表现为上皮坏死和裸露，常达到基底膜；副流感和腺病毒也引起类似的改变，使上皮层脱落到支气管管腔内；呼吸道合胞病毒引起支气管上皮的渗出和增生性改变。相反，鼻病毒感染未发现有上皮破坏，鼻黏膜活检标本或培养的鼻腔黏膜呈现破坏性的组织学改变，提示感冒的临床症状不是由病毒的直接的细胞致病效应所引起，而是由宿主的炎症反应所致。 2 2病毒感染后气道高反应性1976年报告在流感病毒A感染后有短暂性对组织胺的支气管高反应性，并且对枸橼酸气雾的咳嗽阈值减低，这两种改变可通过预先给予阿托品气雾剂所阻断其机制是急性呼吸道病毒感染相关性气道上皮损伤导致气道上皮内受体致敏，通过迷走神经反射引起气道收缩和咳嗽。有研究对流感病毒A感染的病人进行连续的支气管活检，发现细胞修复的平均时间为5周，并与这些病人的气道高反应性持续存在的平均时间相对应。。有研究发现，单纯病毒性上呼吸道感染后支气管高反应性需7周才能恢复至正常；健康成人感冒后表现有支气管高反应性：对组胺和甲基胆碱反应性增高．吸入冷空气或运动时发生支气管收缩。。呼吸道病毒感染对气道反应性的影响是多重的：上皮损伤、多形核中性粒细胞依赖性的炎症、炎症介质释放，它们影响支气管平滑肌的功能。 2 3病毒引起呼吸道炎症病毒通过诱导如下的免疫细胞，导致气道炎症 (1)由上皮细胞、内皮细胞、吞噬细胞、单核细胞所介导的针对病毒感染的早期非特异性反应。(2)T细胞介导的适应性免疫反应。病毒感染使上皮细胞、内皮细胞和白细胞激活，而导致气道水肿、阻塞、反应性增高。上皮细胞是呼吸道病毒的宿主细胞，通过分泌一系列的细胞因子、趋化因子和介质而介导免疫一炎症反应，比如在感冒病人鼻腔分泌物中．激肽、白三烯、组胺、白介素(IL)一l、IL-6和IL-8、肿瘤坏死因子和T细胞特异性趋化因子水平明显增高。病毒通过上皮细胞和其他呼吸道固有细胞的早期激活：(1)促进内皮细胞对黏附分子的表达增加，进而促进白细胞募集。 (2)增加血管的通透性，进而导致水肿和分泌物增加。病毒和(或)病毒诱导的细胞因子激活粒细胞、巨噬细胞、T细胞，进而促进气道炎症和破坏，打破肺的正常神经生理功能状态，进而增加气道反应性。2 4病毒、变态反应与既存的气道炎症之间的关系鼻病毒感染使过敏性鼻炎病人对组胺和过敏原吸入的气道反应性增高，过敏原吸入4—6 h后迟发性过敏反应的可能性增大。急性鼻病毒感染时，过敏性鼻炎病人在部分过敏原激发试验时．即刻的组胺释放增加。过敏体质个体．鼻病毒(RVl6)感染促进过敏愿诱导的嗜酸粒细胞募集到下气道内，过敏原激发后4～6周还可发现过敏原诱导的组胺释放增加、嗜酸粒细胞募集增加和迟发性过敏性反应。这些研究表明，感冒病毒感染可致下呼吸道炎症。且鼻病毒感染可加强针对过敏原激发的速发和迟发性反应。 临床表现：刺激性干咳，多呈阵发性，夜间为重．为感冒、冷空气、灰尘环境、刺激性气体、运动、烟雾等诱发或加重，咳嗽呈现自限性，随时间推移而自愈。 关于其诊断，主要还是排除性、临床诊断。诊断标准：(1)慢性咳嗽。(2)有明确近期呼吸道感染史，如上呼吸道病毒和细菌性支气管感染等；百日咳病人的接触史。(3)成人的百日咳，可以表现为气短、咽部刺痛感．咳嗽呈现痉挛性、夜间重。(4)病原学检测，当怀疑肺炎支原体感染时，比如在夏末或秋季，在学龄或青年，新兵人群中发生的慢性咳嗽，可以进行冷凝集试验检测或血清学肺炎支原体特异性IgM抗体或恢复期与恢复后期双份血清IgG≥l：4倍降低；对疑似百日咳的病人，检测血清特异性IgA抗体和IgM。也可以进行各种呼吸道病毒，如流感病毒A、呼吸道台胞病毒、副流感病毒1～4型、腺病毒等血清特异性IgG、IgG检测。(5)肺通气功能正常，气道反应性检测正常或增高。(6)无过敏疾病或特应性因素，和排除其他引起慢性咳嗽的因索。(7)X线检查往往正常。 关于治疗，感染后咳嗽是一种自限性疾病，通常随时间推移而缓解、自愈。具体步骤是：(1)首先短时使用抗组织胺H1受体拮抗剂和中枢镇咳药物，缓解症状。。(2)糖皮质激素。若无效，可试用吸人糖皮质激素3-7 d，对于难治性感染后慢性咳嗽，国外非对照性研究，使用30—40 mg／d泼尼松早晨口服，2一3周内减量、停用，可以有效控制咳嗽。国内指南建议10~20 mg／d泼尼松，3—7 d。(3)溴化异丙托品。对14例非吸烟者、病毒感染后持续咳嗽进行吸入溴化异丙托品对照、交叉试验，每日吸入320 mg溴化异丙托品，12例昼夜咳嗽次数明显减少(P<0 05)，并且有整体的临床改善，其中5例咳嗽完全缓解，提示溴化异丙托品是非吸烟成年人上呼吸道感染后慢性咳嗽的有教治疗方法。(4)抗生素使用问题，通常感染后慢性咳嗽使用抗生素无效，但是对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳博德特菌感染可以形成慢性迁延，需要使用大环内酯类抗生素。 |
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咳嗽严重度界定与咳嗽激发试验 赖克方 咳嗽是呼吸内科门诊最常见的主诉。准确判断患者的咳嗽程度，对了解患者的病情、治疗效果具有重要意义。以往仅通过询问或观察患者咳嗽症状进行评价，常常难以客观反映患者的病情。目前临床上主要具有如下方法用于界定咳嗽的严重程度：咳嗽症状积分、咳嗽生活质量评价、咳嗽频率监测、气道炎症的评估、咳嗽激发试验。 l 咳嗽症状积分 由患者每天根据自己的症状，对照积分表进行判断(见表1)。不论在成人或儿童中，日间的咳嗽症状积分与咳嗽次数呈明显相关，操作方便，临床应用广泛。咳嗽症状积分是相对主观的分级指标，有时每级的界定不能严格区分，特别是夜间症状积分主观性较强，不能准确地反映患者的咳嗽病情。 2自我划线法 制作以分为刻度的10分线，数值越大表示咳嗽程度越严重，10分为最严重的咳嗽，患者根据咳嗽程度自行划线，由划线部位得出患者咳嗽程度。自我划线法与咳嗽症状积分法相似，方法更为简单，是反映咳嗽病情的主观指标。 3生活质量问卷 咳嗽尤其是慢性咳嗽，对患者的生活质量会造成不同程度的影响。既往由于缺乏专门针对咳嗽对生活质量影响的问卷．学者只能参考SGRQ综合问卷进行一定的评价。2002年，French等首先建立了咳嗽生活质量问卷表(cough specific quality of life questionnajre,CQLQ)，对慢性咳嗽进行临床评价，包括生理、心理等6个领域的28个项目。Birfing也建立了一个咳嗽问卷表(Leicester coughquestionneire,LCQ)，包括咳嗽对生理、心理及社会影响3个方面，内有19个项目，每个项目下有7个不同的等级，患者按实际填写等级后，可算出总分值。LcQ总分与咳嗽症状积分有很好的相关性，与咳嗽敏感性也有较好的相关性。LCQ的重复性比较好，适宜于对治疗效果的监测。 4咳嗽频率监测 理论上，客观记录病人的咳嗽频率及剧烈程度是判断咳嗽病情及疗效的理想方法。咳嗽监测仪可以准确记录患者睡眠期间咳嗽的情况，而不受患者觉醒状态的影响。另外．不仅咳嗽的次数可以记录，而且咳嗽的持续时间、密度、时相、深度等也可以测定，对这些参数进行分析，还有可能对不同咳嗽病因的诊断与鉴别诊断提供依据。 早期通过呼吸描记仪记录咳嗽时的胸腔压力变化、测定呼吸气流计算咳嗽次数。监测咳嗽的一个主要问题是如何区别咳嗽声音与自身讲话及周围环境的噪音。为了避开周射环境的噪音，早期的研究者设计一间密闭的检查室，但这种力法较为繁琐，而且成本较高。还有些咳嗽记录仪体积很大，病人不能随身携带。20世纪60年代开始采用盘式磁带录音机记录咳嗽．通过腹部肌电图检测咳嗽强度。录音机磁带记录方法相对简单，但监测时间受限，分析结果将花费大量的时间。随着微电子技术和电脑技术的发展，国外已研制成功能够准确记录患者咳嗽的便携式频率监测仪，但价格极为昂贵。由于咳嗽动作的产生必然有呼吸肌特别是膈肌的收缩，所以同对记录膈肌肌电信号应能有效区别周围环境的噪音。通过多导记录仪同步记录咳嗽声音和呼吸肌电信号。由于清喉、大笑、打喷嚏亦会同时产生膈肌的收缩，在分析信号波形时如何区别这些非特异性信号仍然是一个有待解决的问题。 5气道炎症的评估 无论慢性咳嗽的起始病因如何，此类患者的气道均存在一定的炎症反应。通过纤堆史气管镜对支气管进行黏膜活检和肺泡灌洗，可以直接获得气道炎症的病理学证据。而近年发展起来的诱导痰检测因其无创的优点也得到广泛应用，其通过对高渗盐水诱导后咳出的痰液进行细胞分类检测同样可以反映气道炎症的状况。 6咳嗽激发试验 通过测定一定浓度的刺激物诱发的咳嗽次数判断其咳嗽敏感性。吸入柠檬酸进行咳嗽激发试验最早于1954年报道，随后出现了各种咳嗽激发方法，主要差别在于采用激发剂的类型、吸入的方法、咳嗽阈值的定义等。 6 l咳嗽阈值反映咳嗽敏感性的指标有c2和c5，将引起受试者咳嗽2—4次的刺激物的浓度称为C2，将引起其暖嗽≥5次的浓度称为c5。由于c5的重复性和对比性更好，一般将c5作为咳嗽的阈值。 6 2刺激物_二氧化硫．氨气、柠檬酸、冷空气等都曾被作为咳嗽刺激物。柠檬酸最早被应用于咳嗽激发试验，目前辣椒素应甩最为广泛，并证实具有良好重复性。其他刺激物目前应用相对较少。辣椒素(capaicin)是一种从辣椒中提取的酰基化高香草酸(homovamillic acid)，主要作用于无髓c纤维末梢神经元上的膜偶联的香草酸受体 亚型I(vamilloid receplor subtype I，VRI)。 6 3吸入方法分为潮式呼吸法和定量吸入法。潮式呼吸法通常使用超声或射流雾化装置持续吸入刺激物溶液。其设备简单．易于普及。Barher等报道．采用手动压缩雾化方法获得的咳嗽闻值与定量雾化吸入方法获得的咳嗽阈值显著相关，重复性好，但前者的咳嗽阈值要高于后者。 潮式呼吸法主要存在以下缺陷：因为潮气呼吸量、呼 吸频率因人而异，故吸入的剂量难以精确定量；雾化吸入时间较长、吸入量较大，在中途可因咳嗽中止，并影响咳 嗽次数记录；持续雾化可对局部环境造成污染，对受试者 及操作虽有刺激作用。定量吸入法采用吸气流速触发的定 量雾化装置，基本克服潮式呼吸法上述的弊端。 6 4安全性 咳嗽激发试验安全性高。Dicpinigaitia等 分析了 1984年以来涉及咳嗽激发试验的122篇文献，进行咳嗽激发试验的健康人和患者总计4 833名，结果均未 见有严重的副反应发生，不会因为激发试验导致咳嗽、哮喘病情加重，作者研究表明，仅极个别病例会出现轻微的不适，如恶心、胸骨后烧灼感、声嘶或咽喉部烧灼感等，其症状多在数分钟内消失。 6 5影响因素不同年龄的健康人咳嗽敏感性差异无显著性意义。健康人群中女性的咳嗽敏感性比男性高。 身高、体重和肺功能状态均与咳嗽阈值没有显著关联。将豚鼠长期暴露在香烟环境中，豚鼠的咳嗽敏感性增高。但在人体，吸烟者的咳嗽敏感性反而低于非吸烟者。 6 6不同咳嗽病因的咳嗽敏感性 6 6 1 支气管哮喘哮喘患者辣椒素激发的咳嗽阈值与健康人基本相同，唼嗽敏感性与哮喘的严重程度无明显相关。Minoguchi等研究表明，哮喘患者吸人盐水、变应原前后的咳嗽敏感性差异无显著性意义，咳嗽阈值和气道嗜酸粒细胞性炎症、气道高反应性没有关联。但有报道，如果儿童哮喘患者仅以干咳为主要症状时，却可以发现其咳嗽敏感性增高。 6 6 2嗜酸粒细胞性支气管炎(emsimophilic bromchitis) Gibson1989年首先定义的一种疾病，其表现为慢性干咳，多呈刺激性，无痰或伴少许黏痰，诱导痰检查嗜酸粒细胞增高。在肺通气功能、气道高反应性、气道炎症特征等方面均与哮喘有所不同。咳嗽敏感性方面，嗜酸粒细胞性支气管炎与哮喘亦有明显不同，前者明显增高．后者基本正常。 6 6 3胃食管反流性咳嗽多数研究发现胃食管反流性咳嗽患者的咳嗽敏感性增高，并且随着治疗，咳嗽阕值逐渐恢复正常。胃食管反流咳嗽敏感性增高可能与气道 神经源性炎症有关，胃酸反流通过神经反射诱发气道组织内神经肽增加，导致血管充血．血浆渗出增加，从而刺激咳嗽感受器。 6 6 4鼻后滴漏综合征(PNDs) 指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。患者对辣椒素的咳嗽敏感性和正常人间差异无显著性意义。PNDs涉及多种基础疾病，其诊断主要是根据病史和相关检查综合判断，缺乏比较特异性和共性的指标，咳嗽敏感性检查可能具有一定的诊断意义。 6 6 5变应性咳嗽(atopic cough) 咳嗽敏感性明显增高，日本已将咳嗽敏感性增高作为特应性咳嗽的诊断指标之一，并以此与咳嗽变异型哮喘鉴别。 6 6 6血管紧张素转化酶抑制剂性咳嗽咳嗽敏感性明显增高。 支气管激发试验经历上百年历史，如今已形成了全球的规范和标准，其激发药物、操作规程和参考值均得到统一。自1954年有人报道应用柠檬酸进行咳嗽激发试验评价止咳药的效果以来，迄今为止咳嗽激发试验方法仍未统一，各地区、各中心采用的激发药物、激发过程各异，导致试验结果比较起来相对困难，因此，有必要建立统一规范的咳嗽激发试验方祛及咳嗽敏感性的正常值。 |
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