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转贴）《难经》「肾间动气」与中国汉代以前的养生家及医家3
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第四节 三焦之气与医家的补方「桂枝汤」 前二节叙述了医家扁鹊的「肾间动气」之说对养生的「吐纳家」及「合阴阳家」的影响，本节则将说明「肾间动气」直接对後世医家所产生的结构性影响。因为「肾间动气」涉及了人体的基本元气，所以也牵涉了人体藏府的最基本结构与稳定。此种元气的不足便导致了藏府的严重疾病乃至个体的死亡，而表现为「四肢厥」、「 五藏厥」、「阴阳离绝」、「阴阳交」（注5）、「两感」等疾病。但为避免文章的内容过於庞杂，并将焦点集中在与养生有关的范围，本文但以医家主要的补方「桂枝汤」为对象。 「桂枝汤」在医家中向以涉入多条经脉及变幻莫测的加减方称著，其原因千年来一直百思不得其解，本文将说明「桂枝汤」及其加减方的设计乃依循扁鹊「肾间动气」的观点及其循行的路径，亦即「桂枝汤」及其加减依循《难经·六十六难》所言的路径以形成医家最主要的补方：“齐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五藏六府。”故本节下文将说明「桂枝汤」的方义如何与「肾间动气」有关，而其加减方又如何能延伸「肾间动气」为上、中、下「三焦」，并分别入於「宗气」、「荣气」、「卫气」等「三气」，且能经历全身的「五藏六府」。医家中发展桂枝系补方最彻底的是後汉张仲景的《伤寒杂病论》，故下文中将以《伤寒杂病论》的内容为主依次来说明。 一.桂枝汤能引「肾间动气」并循着「三焦」而行 《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》有一条文说明桂枝汤能升提少腹的阳气：“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤(7.90)。”「针处被寒」谓寒气随针而入人体，此寒气在体内循行的路线为「气从少腹上冲心」，「少腹」者脐下三寸之「关元」穴也，亦即《难经》所谓「肾间动气」之「肾间」；「上冲心」之「心」者，乃「膻中」穴也，由「关元」上冲「膻中」，则寒气所循之路线正好为「任脉」，而这也是「三焦」的主要方向。治疗本病的药方为「桂枝加桂汤」乃桂枝汤中将桂枝之量由三两增为五两，其馀药味不变，这表示「桂枝汤」的主要作用方向亦由「少腹」之「肾间动气」而上至「上焦」之「心下」，而增加「桂枝」之量的用意在桂枝性「辛温」，能引肾间阳气上行，以对治因「针处被寒」而入於体内的寒气。「桂枝汤」行走「肾间」乃至「三焦」的进一步证据出现在《伤寒论·辨妇人各病脉证并治》的「带下」：“妇人之病，因虚积冷结，为诸经水断绝，血结胞门；或绕脐疼痛，状如寒疝；或痛在关元，肌若鱼鳞；或阴中掣痛，少腹恶寒，或引腰脊，或下气街，此皆带下(16.26)。” 妇人因「虚积冷结」而致月经阻塞不来，因冷所结的瘀血聚於「子宫」，并向外扩散於「绕脐」、「关元」、「阴中」、「少腹」、「腰脊」、「气街」等。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜及大枣五种药味所组成。仲景之前的古方书如《五十二病方》与东汉初年的《武威医简》，其方中虽不乏同时出现桂枝汤五种药味中的数种，但皆不曾出现完整的桂枝汤方组成，当然亦不会出现此方的加减变化，完整的桂枝汤方及其加减变化始见於东汉张仲景的《伤寒杂病论》。（其中「阴中」(「会阴」),「少腹」,「关元」,「气街」（注6）,「绕脐」皆在「任脉」附近,而「腰脊」则为「督脉」的部位,故知得此病之妇人其「冷结」所循 的方向为由子宫「胞门」往任,督两脉延伸,与「三焦」的走向是一致的。）此病的治疗仲景用「温经汤」以温经而散冷瘀，其药方的组成亦以「桂枝汤」为基底： 吴茱萸三两 当归二两 芎藭二两 芍药二两 牡丹皮二两 人参二两 桂枝二两 阿胶二两 甘草二两 生姜二两 (16.27) 本文中有桂枝、甘草、芍药、生姜诸药味，故知乃以「桂枝汤」为基底，加上温药(吴茱萸)、化瘀(当归、芎藭、牡丹皮)及滋阴药(人参、阿胶)裁化而成。但在桂枝汤方中独缺涉营分之「大枣」一味，非是此方不涉营分，乃在本病为冷结而血瘀，大枣不宜於瘀塞，如小柴胡汤例，若「下痞、去大枣」(7.68)，故去大枣而加其他通瘀之药，如当归、芎藭及牡丹皮等。但整个药方的走向由会阴、少腹、关元、气海而至绕脐，乃是桂枝汤的走向，故知桂枝汤的走向主要在通行三焦。 二.桂枝汤能分别入於宗气、荣气及卫气 宗气、荣气与卫气为人体内“气”所存在的三种形态。《伤寒论·平脉法第一》：“假令(脉)濡而上鱼际者，宗气泄也。”(1.45)鱼际在寸脉之上，故知宗气所指乃是寸脉所表现的胸中之气。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“荣行脉中，卫行脉外。” (7.22)故知荣气涉血分而卫气涉气分。以下分别举出桂枝汤加减方可进入胸中、血分及气分的例子。先说明其加减方进入胸中之气的例子，《伤寒论·辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤主之 桂枝三两 甘草二两炙 麻黄二两 生姜二两 大枣十二枚 细辛二两 附子一枚 本病涉气分且在心下，「心下」者胸之部位，故本条文所叙为「胸中之气」。言「心下坚大如盘」乃心阳气不足以运行气血，致胸中寒气凝滞而成心下坚大如盘。主治此病之桂枝甘草麻黄生姜大枣细辛附子汤中有桂枝、甘草、生姜、大枣，故知全方乃以桂枝去芍药汤为基底裁化而成。所以去芍药者，在考量其酸收之性有碍胸中阳气之布达。方中加附子者再配合桂枝以益心阳，加细辛、麻黄者，在佐姜枣之运行营、卫。其中细辛通窜，麻黄达表，细辛加麻黄可将桂枝，附子之阳气由内透至外而周流全身，则凝滞於胸中之寒气消散，此即《伤寒论》前一条文(14.74)所言「大气一转，寒气乃散」之义。故知桂枝汤加减可入胸中之宗气。 接著说明此汤加减可入「血分」。桂枝汤能入血分系统首见於《辨太阳病脉证并治中》：发汗後，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍孳加人参生姜汤主之(7.31)： 桂枝三两 甘草二两炙 大枣十二枚 人参三两 生姜四两 发汗後伤其在表之营血，以血少故其血脉不通，不通则痛，故身疼痛。在表之血因汗而减少，故其脉不是浮而是「沉而迟」。其治以桂枝汤通行全身在表之营卫为主，去芍药之酸收，免其再阻已乏少之血，加人参以益营血，增生姜以行气，气行则血行。 桂枝汤加减方中进一步入心补血之方见於炙甘草汤。《辨太阳病脉证并治下》：伤寒脉结促,心动悸者,炙甘草汤主之(8.53)。 甘草四两炙 生姜三两 人参二两 地黄半斤 桂枝三两 麦门冬半升 阿胶二两 麻仁半升 大枣十二枚 本方有桂枝、甘草、生姜、大枣、人参，而无芍药，故其方之基础仍近前述之桂枝去芍药加人参生姜汤。但方中炙甘草之量加倍，以炙甘草合桂枝则入心，故本方所补益之血乃入心。而补血之药味上除人参外，另加地黄、麦冬、阿胶、麻仁，故滋心血之作用大於前述之桂枝去芍药加人参生姜汤，故可用以治脉结代、心动悸等心血严重不足之疾病。 若血分之病不在血量不足而在血脉不通，则用当归四逆汤。《辨少阴病脉证并治》：少阴病脉微而弱，身痛如掣者，此荣卫不和故也，当归四逆汤主之(11.26)。 当归三两 芍药三两 桂枝三两 细辛三两 木通三两 甘草二两炙 大枣二十五枚 本方有桂枝、芍药、甘草、大枣，故主要乃是由桂枝汤所组成。所以去生姜者，以本方行血分为主，故不用行气分之生姜。不去芍药者，以本方通微细之小血管，故须假芍药之酸收。较之炙甘草汤重补益心血而加生地、麦冬、阿胶、麻仁等补血滋阴药味，本方但用行血之当归及通血脉之细辛、木通，其方义不在滋血而在疏通瘀塞「微而弱」之血脉。由炙甘草汤之入心补血及当归四逆汤之行周身之小血管，可知桂枝汤加减方可通行全身之血分。 最後说明桂枝汤加减可入於气分。前文宗气一段已部分说明了这种现象，在此另以《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》的桂枝加厚朴杏子汤来补充说明：“喘家作，桂枝汤加厚朴杏子与之佳(6.19)。……。太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之(7.12)。” 桂枝三两 芍药三两 甘草三两炙 生姜三两 大枣十二枚 厚朴二两 杏仁五十枚 “下之微喘者”，以太阳病下之，邪气留滞肺中故喘，须由表而散去其邪，则留滞之气亦随之而出。故於表药「桂枝汤」中加入行气之厚朴、杏仁以通留滞於肺中之邪气，则郁气随桂枝之表汗而出。由前一段的讨论可知桂枝汤与《难经》的「肾间动气」不论在性质与部位上皆同出一源。本段文的讨论则知桂枝汤既可入於「气 分」，亦可入於「血分」，这涉及桂枝汤的性质，以桂枝汤与肾间动气属人身之「原气」，既非定为「气分」，亦非定为「血分」，故此方加入气分之药味则可入气分， 加入血分之药味则可入血分。 三.桂枝汤加减可经历全身的五藏六府 由於文章篇幅的关系，本节在五藏六府中但言及五藏，以免分量超过其他各节太多。在五藏中，桂枝汤加减入於肺藏已见於前文桂枝加厚朴杏仁汤中，故下文但述及其馀四藏。 (一)桂枝汤加减入於太阴「脾藏」 桂枝汤中倍芍药之量，则入於太阴脾藏。《伤寒论·辨太阴病脉证并治》：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之(10.17)。 桂枝三两 芍药六两 甘草二两炙 生姜三两 大枣十二枚 由前文的分析可知桂枝汤不单属太阳病之方，其与肾间动气合一，行三焦之路径，在中焦时经过脾胃，故本汤亦用於治太阴脾藏之风寒。「腹满时痛属太阴」谓此病为太阴脾藏病，故有腹满时痛之脾藏证状。其治疗之方为桂枝汤倍芍药之量，由三两增为六两，其馀药味一成不变。所以倍芍药者，一方面和阴止脾之痛，一方面在用芍药酸收之性，令桂枝等药味由原来作用於体表而缩入於体内之脾脏。 (二)桂枝汤加减可入於厥阴肝藏 桂枝汤加当归、细辛、附子、人参、乾姜五味药，则可入於厥阴肝藏。《伤寒论·辨痉阴阳易差後病脉证并治》：“痉病，手足厥冷，发热间作，唇青目陷，脉沉弦者，风邪入厥阴也，桂枝加附子当归细辛人参乾姜汤主之(12.35)。” 桂枝三两 甘草二两炙 芍药三两 当归四两 细辛一两 附子一枚 人参二两 乾姜一两半生姜三两 大枣十二枚 “手足厥冷，发热间作”为厥阴病之厥热互作。唇、目为厥阴肝经支脉之所经，故唇青目陷为厥阴肝藏受邪而寒化之象。本方中有桂枝、甘草、芍药、生姜、大枣，故知以桂枝汤为主，再加当归、细辛以通肝藏之血寒，加四逆汤中之附子、人参、乾姜以温肝之气寒。 (三)桂枝汤加减入於足少阴肾藏 桂枝汤加龙骨，牡蛎则入於肾藏。《伤寒论·辨血痹虚劳病脉证并治》：“失精家，少阴脉弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。……，桂枝龙骨牡蛎汤主之 (13.25)。” 桂枝三两 芍药三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨三两 牡蛎三两 生姜三两 「少阴脉」为肾脉，阴头寒、目眩、发落、脉极虚、清谷、亡血、失精皆是肾虚寒之证。主治之方桂枝龙骨牡蛎汤乃是桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，其中桂枝汤用以提升肾间之原气，加龙骨、牡蛎，一阳一阴，育化肾之实质以补肾之虚寒。故知桂枝汤加减可入於肾藏。 (四)桂枝汤加减入於手少阴心藏 桂枝汤减去芍药、生姜、大枣之桂枝甘草汤可入於心藏。《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主(7.23)之。” 桂枝四两 甘草二两炙 此病乃由发汗过多伤其心阳，心阳伤故而有心下悸、欲得按之心阳虚证。其治用桂枝甘草汤乃桂枝汤减去芍药、生姜与大枣，加桂枝为四两以补心阳。故知桂枝汤加减方亦可入心藏。 由本节的叙述可知医家补药之主方桂枝汤，不但其性质与《难经》肾间之「动气」相符，在走向上亦符合「动气」行走三焦、任督脉等人体的中轴线。中轴线为人体气血与藏府所荟聚之地，故桂枝汤方稍为加减裁化便可通行气分、血分及五藏六府。 结 论 战国时代的扁鹊，在当时医学十二经脉与五藏六府的基本结构下，於《难经》中阐发「肾间动气」的概念作为人体生存最基本的「原气」，并开展出三焦乃至任、督二脉，作为此肾间原气在人体内主要的分布轨道。其中除了任督二脉作为人体原有十二经脉的总纲外，并在通贯人体上下的三焦中找到了原气与五藏六府之间的交通。这种划时代的成就不但在医学上勾画出人体深部的结构，令後汉《伤寒论》中主方桂枝汤的神出鬼没、变化莫测成为可能，其肾间动气与任督两脉的思想并主导了战国以来养生一系中吐纳与合阴阳两家的形成。 注1： 养生家「药饵派」谓以服食药饵以达成养生目的的一派,其代表性的作品即是至今仍流传於世的《神农本草经》.本经是养生家的作品主要理由有二:一者本经以「上品」,「中品」,「下品」为全经药物分类之大纲,这种分类乃是依据「养生」而非针对「医疗」.如上,中品药多有「鍊饵服之」,效果如何之言,下品药则否.二者是本经对诸药味的论述。 注2：《阴阳十一脉灸经》甲本:「太阴脉是胃脉也」，「少阴脉……，系於肾」，故知本脉灸经已注意到特定经脉与特定藏府间的关系，组织人体外而经脉，内而藏府的架构。而外之十二经脉与内之五藏六府对应关系的完成则出现於《难经·第二十五难》:有十二经，五藏六府十一耳，其一经者何等经也 」谓经有十二条，而所对应的五藏六府和起来只有十一个， 那麼没藏府对应的那条经怎麼办。《难经》对此作了回答,表示十二经脉与五藏六府的配对在《难经》内已被解决。 注3： 《伤寒杂病论.杂病例第五》言腠理处谓:「腠者是三焦通会元真之处,为血气所注.理者是皮肤藏腑之纹理.」古本《伤寒杂病论》(台北:中医整合研究小组,1987),页67.「腠理」主要在说明人体皮肤乃至藏府的纹理,层次.其中「三焦通会元真之处」之「三焦」,谓上,中,下三焦,其通贯人体「元真」之处.「元真」即是「元气」,「原气」,同於《难经》所言「肾间动气」.「三焦」是人体气血荟注的管道,为通贯人体皮肤藏府间最主要的结构. 注4： 《史记.扁鹊仓公列传第四十五》:「扁鹊曰:若太子病,所谓尸蹶者也.夫以阳入阴中,…….夫以阳入阴支兰藏者生,以阴入阳支兰藏者死.凡此数事,皆五藏蹶,中之时暴作也.」「蹶」谓手足逆冷,五藏受寒气,皆可生蹶,谓「五藏蹶」.如《伤寒论.辨厥阴病脉证并治》所言之肝「藏厥」为「伤寒,脉微而厥,至七八日,肤冷,其人躁无暂安时.」同为伤寒而致「蹶」,但《史记》言「阳支兰藏」,「阴支兰藏」者,此涉「两感」,谓相对应的府藏同时受寒,则所生之「蹶」,致死尤速,如《伤寒论.伤寒例第四》:「若两感於寒者,一日太阳受之,即与少阴俱病.(3.25)」谓太阳膀胱府与太阴肾藏同时伤寒,谓之两感.此「两感」之病其受「寒」之方向有二,一者寒由阳府入阴藏,谓之「阳入阴支兰藏」;二者寒由阴藏入阳府,谓「阴入阳支兰藏」.扁鹊谓前者尚可生,後者主死. 注5： 「尸蹶」为阴阳相争的结果亦见於後汉张仲景的《伤寒杂病论》,其〈辨厥阴病脉证并治〉谓:「凡厥者,阴阳气不相顺接.(11.58)」〈平脉法第二〉:「阳气退下,热归阴股,与阴相动,令身不仁,此为尸蹶,当刺期门,巨厥.(2.48)」言「阳气退下」,「与阴相动」,其意亦同於阴阳相争,「不相顺接」,故不但令手足逆冷,更进一步产生知觉消失之「身不仁」,这便是「尸厥」.张仲景治「尸厥」所用之刺「期门」及「巨厥」两穴,俱在胁下肝之部位,与《史记》中扁鹊治尸蹶所用「熨两胁下」的治法相同. 注6：「阴阳交」一词见於《史记》〈仓公列传〉治齐中御府长信「热病气」的医案,其中有「切其脉时并阴,脉法曰:热病阴阳交者死,切之不交并阴者……愈.」引文中「并阴」与「阴阳交」相对,故「并阴」或「并阳」谓热邪但在阴经或但在阳经,故不死.若热同时在相对应的阴阳经,如太阳与少阴同病,则同於《伤寒》之「两感」,「两感於寒,不免於死(3.28).」 注7： 「气街」一词亦见於《内经》,然不见於现通用之十二经脉穴名,其应是胃经「气冲」,以「街」,「冲」两字字形相近,传抄易致不辨.《黄帝内经太素 带脉》言 「气街」处,《甲乙经》同一条文则作「气冲」. |
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