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[交流] 术中液体管理:干乎?湿乎?

术中液体管理:干乎?湿乎?

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   术中补液,是“干”点儿好,还是“湿”点儿好,这一术中液体管理的争论一直没有得出明确结论。

   由于缺乏有关术中液体管理的大量科学证据,在我们的日常工作中尚没有术中液体管理的相关规范。20世纪50年代末到60年代初,人们开始制订液体管理原则。Moore率先提出了“限制性输液”的概念,他认为,由于创伤,内分泌——代谢反应链会发生异常,并造成水钠潴留,所以应该限制输液。相反,Shires认为术后细胞外容量会降低,由于液体在体内的再分布和第三间隙的体液丢失,因此他提倡通过液体的输入来补充这些丢失的体液。

   Shires的理论大大影响了我们的临床工作,在通常情况下,我们给择期手术病人大量补液,尤其是在大动脉和大型腹部手术中,通常要给予病人4~6 L或者更多的液体(除血液丢失量外)。有文献报告,胆囊切除术中要给病人补充多达4 L的晶体液。作者之所以在术中给予病人过量液体,主要是考虑到以下几个问题:

   1. 术前病人体液的丢失(脱水、长时间禁食和肠道准备);

   2. 全麻和局部麻醉后支持循环和心脏功能;

   3. 控制术后循环血容量;

   4. 给予晶体或胶体液以减少输血量;

   5. 维持足够的尿量和相对较高的中心静脉压。

   对小型(如门诊)手术的研究表明,旨在纠正术前脱水的液体治疗可以改善一些恢复指征(困倦和眩晕)。Holter最近进行了一项随机双盲研究,把48例心肺功能较好(ASA I~II)的接受经腹腔镜胆囊切除术的病人分为两组,分别给予40 ml/kg(约3 L),或15 ml/kg(约1 L)乳酸林格液,结果发现,前者能显著降低病人心血管手术的应激反应,改善器官功能(肺功能、运动能力和平衡功能),促进病人康复,缩短住院时间。因此研究者们认为,术中应大量补液。

   人们对于液体治疗的探索从未停止。Nisanevich等在最近的一项研究中把152例心肺功能尚可(ASA I~Ⅲ)的接受择期腹部手术的病人随机分为两组:一组接受非限制性液体管理(n=75,首先一次性给予10 ml/kg晶体液,随后给予12 m1/kg/h的晶体液);另一组接受限制性液体管理(n=77,术中持续给予4 ml/kg/h晶体液)。结果发现,与限制性液体管理组相比,非限制性液体管理组发生并发症者较多,患者术后排气和排便时间较晚,住院时间更长,体重增加更多,术后最初3天的红细胞压积和血白蛋白水平更低。因此他们认为,对择期腹部手术的患者实施术中限制性液体管理更有好处,因为这样可以减少术后并发症,并缩短住院时间。这一研究结果更是挑起了术中液体管理的“干”、“湿”之争。

   过多补液可能会引起下列几个术后问题:

   1. Starling心肌工作曲线右移,心功能下降,从而增加了术后心脏疾病的发病率;

   2. 肺中的体液积聚可诱发肺炎并导致呼吸衰竭;

   3. 肾脏的排泄负担增加,即使应用利尿剂,也会由于麻醉药和镇痛药对膀胱的抑制效应而导致尿潴留;

   4. 过多的液体可能会降低组织氧合作用,影响伤口的愈合;

   5. 晶体液可能会激活凝血系统,导致术后血栓形成。

   那么术中液体管理,究竟应该“干”一点儿,还是“湿”一点儿?人们术中补液的目的不外乎是保持术中患者麻醉平稳,减少术后并发症,缩短住院时间,降低医疗费用。

   现有的术中液体管理的研究样本量和手术种类都不够多,且仅限于腹部手术。目前赞成“湿”一点儿的学者仍占多数,因为大家都担心病人体液不足,但已有越来越多的麻醉医师在思索是不是该“干”一点儿?也许“干”、“湿”结合是更合理的补液方案。术前患者因禁食、水和肠道准备,导致组织轻度脱水;麻醉诱导期,急性血管扩张导致血容量相对不足;手术中,由于应激、失血、不显性失水、水分向组织间隙转移以及组织低灌注,这些都需要补液,以纠正术前体液失衡,保证足够的循环血容量,维持合适的组织灌注。除补液量外,我们更应注重补液的成分,强调补充适当的晶体液,适时补充胶体液(如羟乙基淀粉等)的维持循环血容量,减少晶体液的输注,减轻组织水肿,这是保证组织氧供的简单有效的方法。而在胸科手术中,鉴于补液量与肺切除术后肺水肿的联系,人们普遍认为“干”的液体疗法对这类患者更有益。

   我们期待有更大样本量和更多外科手术种类的研究,来解决麻醉界术中液体管理的这一难题。

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