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孙斌

银虫 (小有名气)

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[交流] 肾脏疾病的妊娠问题

（一）妊娠引起慢性肾脏疾病恶化的可能因素：
1．高滤过综合症：妊娠期长时间的生理代偿性肾小球高灌注和高滤过，在一定条件下造成肾小球器质性损害，从而影响肾功能。若原有肾小球病变较重，妊娠后就比较容易发生肾小球硬化和玻璃样变。
2．高凝状态：高凝状态可加重肾功能恶化。妊娠期的生理型高凝状态可能加重原有病变的肾小球cap袢反复凝血，刺激内皮细胞和系膜细胞增生，导致肾小球硬化和功能肾单位的不可逆损害。
3．免疫活动：妊娠期母体免疫反应较非妊娠时低，此时免疫反应性肾小球疾病或许不恶化，但产后有于免疫反应的释放，疾病就容易加重。先兆子痫很可能是由于母体免疫反应失调引起的胎盘损伤而发病，免疫性肾小球疾病容易刺激母体的免疫反应，这类病人怀孕后先兆子痫的发生率较高，可达20～40%。二者互为不利影响，可是病情迅速恶化。
（二）慢性肾脏疾病患者的妊娠问题
1.原发性慢性肾小球肾炎：不少学者发现慢性肾小球肾炎的病理类型与妊娠预后有关。其中微小病变型最好，膜性肾病次之，原发性局灶节段硬化最差。组织学上有明显血管病变者胎儿和母亲的预后都较差。
总结文献，慢性肾小球肾炎患者允许妊娠条件为：①血压正常。②肾功能正常。③病情稳定。④肾活见病理类型属于微小病变，早期膜性肾病或轻度系膜增生性肾炎，无明显的小管间质病变和血管病变。患者具备的条件数目越多，妊娠后母儿的安全性，成功妊娠的可能性越大。
应注意的是即使上述四条件都具备，妊娠后慢性肾小球肾炎仍可加重。故应注意孕期检查，如发现有肾功能下降，首先要注意有无可逆因素，如尿路感染，电解质紊乱，脱水等，不可逆的肾功能下降是终止妊娠的指征。
2．狼疮肾炎及其他结缔组织病：
狼疮肾炎患者的妊娠问题除应遵循上述慢性肾小球肾炎妊娠的原则外，尚应注意：①妊娠前半年内应无狼疮活动；②抗磷脂抗体应阴性；③妊娠期及产后应密切检测有关血清学检查，病情有变化应立即加强治疗；④由于产后有复发和恶化倾向，应严密监测病情，有狼疮活动者在应用或加用肾上腺皮质激素。需注意，狼疮肾炎母体的抗核抗体可以通过胎盘造成新生儿狼疮综合症，其特征为先天性心脏传导阻滞或/和一过性皮肤损害。
其他结缔组织病如多动脉炎和硬皮病妇女，因大多合并高血压（且常是急进性高血压），妊娠将对母儿不利，预后差。
3.糖尿病肾病：
DM是产科高危病人中的常见病，多为Ⅰ型DM者。病程较长已是引起早期肾脏组织学变化。妊娠后DM常加重，容易发生泌尿系感染和先兆子痫，胎儿和新生儿的合并症亦多。
DN是DM严重的合并症之一，常呈慢性进展，预后不良。临床诊断为DN者不宜妊娠，已妊娠者须人工流产并作绝育手术。
4.多囊肾：
常染色体显性遗传型（成人型）多囊肾病程较长，一般至50岁以后才出现肾衰，大多数处于生育年龄的本病妇女，血压一般正常，肾功能也基本正常，妊娠转归良好，可能在妊娠期出现血压升高，但预后较好。
5.小管间质疾病：大部分慢性肾盂肾炎患者妊娠预后情况于肾小球疾病者类似，即如患者血压正常，肾功能正常，一般妊娠预后良好。如有高血压和肾功能不全则预后不良。
6.返流性肾病：本病妇女在妊娠前最好先做手术纠正返流，如果血压正常，肾功能良好，则母亲和胎儿的预后都好。有高血压和肾功能不全者，妊娠不利。患者在妊娠后需常作尿培养，发现尿路感染应立即给予治疗。
7.慢性肾功能不全及维持性血液透析或腹膜透析者：这种情况的病人不宜妊娠，并应避孕。妊娠后及时作人工流产。
8.肾移植：肾移植妇女妊娠时，自然流产，高血压，先兆子痫，早产和胎儿发育延缓的几率都较正常妇女多。有人提出肾移植妇女妊娠的先决条件有：①活体供肾移植后至少一年，尸体供肾肾移植后至少2年，病人一般健康状况良好，免疫抑制剂的应用已处于维持量阶段；②血肌酐<132.6umol/L（1.5mg/dl）;③无高血压或有高血压但容易控制；④蛋白尿阴性或微量；⑤移植肾无活动排斥表现；⑥近期超声或静脉肾盂造影无肾盂肾盏扩张；⑦强的松维持用量为15mg/d或更少，硫唑嘌呤维持用量为2mg/Kg•d或更少；环孢霉素尽可能不用，如必须剂量应在2～4mg/Kg•d。
有作者认为妊娠对移植肾的功能和高血压的发生均无有害的长期影响

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