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yanhongxian

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[交流] 肝移植4（细节）转

7.6.2自发性门静脉血栓形成在肝移植术后不常见。如果发生，其表现为门静脉高压症，静脉曲张性出血与腹水等。如果早期查出(多普勒或CT扫描)，可手术进行血栓摘除并纠正并发生原因。
7.6.3肝静脉与下腔静脉血栓形成更罕见。但是Budd Chiarri综合症病人，仍有潜在危险。
7.7胆瘘：
7.7.1胆瘘一般在术后4周之内发生，可以有典型腹膜炎，肝下、膈下或是腹内某部位的积液、胆汁性腹腔引流、G-性菌血症或霉菌血症。原因不明的发热，血胆红素、碱性磷酸酶及转氨酶可升高。
7.7.2解剖部位：胆瘘可发生在4个部位：①吻合口②非吻合口③T-导管口处④Roux-en-Y肠袢。
7.7.3非吻合口性胆瘘是肝动脉阻塞后肝内或肝外胆道缺血、坏死的结果。而肝动脉良好通畅病人的吻合口瘘，多为技术失败和局部缺血。如系T-形导管造口发生的胆瘘，漏出的胆汁一般应蓄积于T-型管沿途。技术原因所致的Roux-en-Y袢坏死，最终一定会出现胆瘘。各种原因的胆瘘均应首先排除肝动脉栓塞，同时检查肝功能。
7.7.4如发生胆瘘，应在抗菌素保护下尽早手术纠正。改作Roux-en-Y式胆道再建，是最安全的治疗。胆瘘常导致腹腔内霉菌感染。术中必须作多种培养。阳性时应进行积极的治疗。
7.7.5二次手术纠正后，胆瘘复发亦不少见。
7.8胆系狭窄与梗阻：
7.8.1胆道梗阻可早在术后最初几天内发生。通常表现为血胆红素与硷性磷酸酶的迅速升高伴胆道炎及菌血症。经皮肝穿刺或经T-型管胆系造影可以得到诊断。梗阻可发生在吻合部位或非吻合部位。非吻合部位的狭窄也可发生于肝内或肝外胆道的任何地方，可为多发性的，也可与胆瘘同时存在。吻合口狭窄，可因局部纤维化(继发于局限后的胆瘘)，也可因胆道内胆栓、血块阻塞所致。
7.8.2偶尔升高的血清酶提示存在着胆系梗阻，而病人却表现为胆总管弥漫扩张。改作Roux-en-Y胆道重建可收到好的效果。单纯经十二脂肠镜行Oddi's括约肌切开术有时亦可纠正这种现象。
7.8.3肝外狭窄可经皮肝穿刺，采用导管法进行扩张。不成功时可考虑手术再吻合，或改用Roux-en-Y法胆道再建。胆管内的胆栓，可采用经皮穿刺法，将其推入Roux-en-Y内来清理。因远端Roux-en-Y肠袢狭窄所致胆道梗阻罕见。
7.9肝移植术后恶性肿瘤：
免疫抑制下，移植病人形成恶性肿瘤的危险性会明显增高，皮肤肿瘤为多，常发生在暴露阳光的部位，可有明显的扩散表现。典型的发生于移植后长期存活的病人。角化棘皮瘤，表皮内鳞状细胞癌(Bowen's病)，鳞状细胞癌或基底细胞癌均可发生。淋巴细胞增殖性病变和非HIV有关的Kaposis肉瘤(多发性出血性皮肤肉瘤)也可出现在一小部分肝移植病人中。
7.10胃肠道出血：
肝移植后有胃肠道大出血的可能，常见的部位为胃或十二指肠溃疡处，或来自Roux-en-Y吻合口的空肠侧。任何凝血机能异常将会增加出血的危险性。如疑及消化道出血，一定要得到证实。胃出吸出物为血阳性时，须行内窥镜检查。如阴性，则提示出血可能来自Roux肠段。
凝血障碍应尽快予以纠正，同时可考虑应用血管加压素(0.5 unit/kg/hr)和生长抑素。
7.11癫痫：
癫痫也是肝移植病人的另一并发症。血环孢菌素浓度过高时，可发生癫痫与震颤，但与低血镁与低血钙也有一定关系。治疗可采用安定5～10mg，如不成功，再用抗惊厥类药物。抗惊厥类药物会通过影响细胞色素酶系统而降低血环孢菌素的水平。用药同时，必须每日测定环孢菌素血浓度。钙、镁水平也应检查。也应同时作神经系统检查，以除外器质性病变。
8特殊检查与处理
8.1经皮肝穿刺胆系造影(PTC)：
T-型管拔除后，在诊断胆瘘和胆道梗阻时，可采用PTC法。此法导致菌血症的危险较高，因此，一定要在抗菌素的保护性治疗下应用。
保护性抗菌素：头孢他定 1～2g    一小时前
               氨苄青霉素1.0g    一小时前
8.2 T-形导管造影与拔管：
造影前应有胆系培养结果。T-型管闭管应在术后5～7天。闭管后小肠对环孢菌素的吸收增强，应监测环孢菌素血浓度。首次经T-型管胆系造影在术后7～10天。导管拔除应在3月或更长，且末次造影后证实无明显胆系并发症。如证实有胆系狭窄，可以导管途径为入路，进行导管法扩张。此扩张法可重复并可造影。如需较长时间保留T-型管，应定期更换导管。造影及治疗均应在抗菌素保护下进行(如PTC法)。
8.3肝活检：
按常规要求，肝活检的时间应为术后7、21、90天和1年。临床可疑排斥或移植肝出现任何其他异常时，肝活检将是重要的诊断依据，而不可缺少。活检在超声导向局部麻醉下，采用经皮法Truecut活检枪或Biopty针(14～18G)进行。活检标本作病毒培养和病理解剖检查。
活检前应作有关检查，排除凝血功能异常，如存在必须予以纠正。
肝活检前需要的准备：①病人手术签字②肝活检器械盘③局麻药。
活检后医嘱：①右侧卧位2小时②胸片、移动片、立位③查血化验术后3～4小时。
8.4胸腔穿刺：
胸膜腔渗出在肝移植术后也较常见，特别是右侧。胸穿有时可带来一定的并发症，如大出血，甚至死亡。出现胸水后应先严密观察，只有在干扰呼吸时才考虑引流。选用Seldinger技术经皮穿刺，放置“猪尾”导管，再连接静脉导管与闭系引流系统。
8.5多普勒扫描：
术后近期应每日检查，首次在术后24小时之内，以明确肝动脉、门静脉的通畅状态。标准的超声图象可有效的显示血管及血流状况。
9肝移植应用的药物
9.1阿昔洛韦（Acyclovir）
为鸟嘌呤苷酸的类似物，是一种病毒DNA聚合酶的抑制药。肝移植受者自开始口服，连续服药6周(800mg4/日)，作为CMV的预防性治疗。该药比较安全，但在高剂量时可以造成可逆性肾损伤。静脉用药时每日必须作血肌肝等肾功能监测。可经皮、静脉或口服给药，口服常用于预防性治疗，但吸收量只有25%。常用剂量：①口唇疱疹：5%乳剂②预防CMV：800mg 4/日，口服③治疗单纯疱疹：5mg/kg iv 3/日或200mg/日口服④带状疱疹：10mg/kg iv 3/日。
9.2更替洛韦（Ganciclovir）

通常称DHPG，为Acyclovir的衍生物。对CMV的疗效较好，但仍在研究中。可导致白细胞减少和睾丸损伤，对单纯疱疹亦有效。
治疗： 7.5mg/kg/day.iv. ×14天
预防： 2.5mg/kg/day
9.3环孢菌素
副作用：肾毒性、肝毒性(酶的改变)、高血压、多毛症、血小板减少(Nifidipine加重)、震颤、癫痫、溶血性贫血、高血钾、高尿酸和淋巴瘤。
许多药物可以影响环孢菌素血浓度，有些药物不宜与其合同，如利福平。影响环孢菌素血浓度的药物包括：
增高：酮康唑，西咪替丁，硫氮卓酮，甲基强的松龙。
降低：磺胺二甲嘧啶 iv，甲氧苄啶 iv，利福平，苯巴比妥钠，苯妥英钠，压扫痨捷片，卡马西平.
肾毒性协同作用：氨基糖甙类，两性霉素，甲氧嘧啶，磺胺甲基异戊唑，非甾体类抗炎药，速尿。
9.4硫唑嘌呤（Azathioprine）
副作用：主要为白细胞减少，应每日检查白细胞。如白细胞减少<4,000 则半量，<3,000 停药。
9.5 FK506
药物副作用与环孢霉素相似包括肾毒性和神经毒性，以及高血糖。其他的副作用包括高血钙、高血脂、高胆固醇以及秃头等。起始口服剂量是0.1～0.2mg/kg•d，手术后6小时内开始给药。静脉用药剂量是0.01～0.05mg/kg•d。不可与环孢素合用。保持12小时全血谷值浓度5～20ng/ml。用药期间避免高钾血症。
10肝活检病理检查
10.1供者病变：
供者肝脏存在的潜在病变一直未被查出，直至肝移植后第一次活检时才明确诊断。
原发性病变：先天性α-1-抗胰蛋白酶缺乏，脂肪性变或纤维化病变
临终前病变：为供者终末期出现的获得性肝脏病变。初期常表现为中央叶性胆汁郁滞，严重时为局限性肝细胞坏死和纤维素沉着。损伤可位于包膜下区。
10.2器官保存性损伤：
此类损伤为非免疫性的，导致的原因为器官缺血，低血压，长时间保存与毒素性损伤，或药物的影响。缺血性损伤有时位于肝包膜下，活检时容易错过病变的部位。
注意：器官保存性损伤可以与排斥同时存在。
轻度：可见灶性血管外红血球，单发或灶性肝细胞坏死，肝细胞内出现小空泡甚至气球样变，位于中央区域或邻近。嗜酸细胞增多，可见各期的增生现象。
      重度：上述表现如加上更广泛肝细胞内空气泡或气球样变，胆小管增殖，广泛的汇管区及中央静脉周围区组织坏死。小叶性坏死与结构破坏明显的小管增殖与胆道炎。
10.3急性排斥：
细胞性排斥早在术后第3天即可发生。表现为对胆道上皮的攻击，位于汇管区及部分小叶。这种典型的表现在治疗不完全时可改变。
轻度：灶性汇管区细胞浸润，包括单核细胞，小淋巴或中淋巴细胞嗜酸性及多核细胞。
中度：如上述病变但范围更加扩大，伴胆小管上皮增殖。
重度：汇管区与中心静脉周围红细胞浸润，组织损伤，出现汇管区纤维素桥状连接(Portal bridging)与中心性坏死，小叶结构仍相对完好。
10.4慢性排斥：
晚期汇管区纤维化，胆小管数目减少或消失。汇管区域细胞浸润已不存在,出现小动脉炎，伴有内膜纤维增生性管腔阻塞。小叶间动脉出现泡沫细胞坏死。
10.5感染：
在诊断排斥的同时，注意除外肝炎，因二者常常同时存在。应用组织学方法是很重要的检查手段。
10.5.1 CMV：
是最常见的移植后肝炎的病因，早期的特征为串蔟状嗜中性白细胞或肉芽肿于小叶区形成。带有特殊表现的CMV感染细胞就在附近。如果没有同时存在排斥，则泛有汇管区细胞浸润。在感染明确之前，可在细胞内测得CMV单克隆抗体。
10.5.2 乙型肝炎：
类似原有病肝的感染。小叶广泛为炎性病变累及但汇管区无明显改变。可见单发的肝细胞坏死，肝细胞内可以测到HbsAg。
10.5.3疱疹病毒：
界限分明的凝固性坏死区。其内经免疫组织学方法可以测到单纯疱疹病毒。
10.5.4 EB病毒：
EB病毒所致的肝脏病变组织病理学表现为小叶性炎性区。应用免疫组织法也可测得EB病毒的存在。伴有淋巴细胞增殖，其区域可以见到胚细胞。
10.6胆系梗阻：
肝外胆道梗阻可在大胆管内见到胆栓，伴胆小管增殖，胆汁郁滞及胆系感染的病理学改变。
注意：移植肝活检，必须根据病人的临床表现，实验室检查结果与手术医师的全面印象进行综合性分析判断。排斥与保存性损伤，可为灶性或区域性，如果活检时得到的标本不在病变部位，可以得到完全不同的病理结果。器官获取所致的损伤，大部分位于肝包膜下，手术中采取的肝缘活检可能会显示为凝固样坏死。

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