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[病例讨论]男，33岁，急性多器官功能损害。(1.18)新加病情演变，欢迎参与讨论！
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患者，男性，33岁，因乏力、胸闷、少尿、呼吸困难4天于2005年12月21日入院。 病史 患者入院5天前于网吧上网时突觉乏力、胸闷，无明显胸痛或心前区疼痛，即于当地医院就诊。入院后出现意识丧失一次，当时血压测不到，经抢救（具体措施不详）约20分钟后意识恢复，随即出现少尿、呼吸困难，24小时尿量约200ml。在当地医院检查发现：血小板（PLT）减少，肌酸激酶（CK）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）均升高（以上具体值不祥），血尿素氮（BUN）28mmol/L,肌酐(Scr)810μmol/L。当地按流行性出血热治疗5天，未行血液透析，因疗效不佳而转入我院。病来无发热、头痛、腰痛等。既往史：一个月前出现过一次胸闷、气短，持续一天后自行缓解，余无特殊。家族史无特殊。 体格检查 血压120/70mmHg,神志清楚，双眼睑及球结膜略水肿，双侧腋下可见皮肤抓痕痒瘀点，除静脉穿刺处外全身其他部位未见瘀斑。双肺呼吸音粗，右肺中上部闻及少许小水泡音，双肺下部呼吸减弱，心率88次/分，律齐。腹膨隆，肝脾未触及，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。 辅助检查 红细胞（RBC）3.94×1012/L,Hb132g/L, 白细胞（WBC）8.0×109/L, 血小板（PLT）43×109/L；尿常规见潜血++，蛋白+，白细胞+； BUN31.47mmol/L, Scr913.5μmol/L，尿酸（UA）66μmol/L；电解质K5.53 mmol/L ,Na128.4 mmol/L；血气分析PH7.36 BE-11 mmol/L；心肌酶谱：CK391IU/L，CK-MB26IU/L，LDH 6672IU/L，α羟丁酸脱氢酶2838IU/L。心电图：II、avF呈qR型，ST段斜上型抬高0.05-0.10mv，V2-V6ST段抬高0.10-0.20mv 初步诊断 1、急性肾功能衰竭（少尿期）：肾前性？ 2、血小板减少原因待查：血管炎？流行性出血热？ 初步治疗 予对症处理，未用激素 住院经过 为进一步查明病因，12月22日查尿红细胞形态：畸形红细胞9000个/ml,呈单一环形；血沉10mmH2O/h,肝功ALT 5700IU/L,AST 11883IU/L,γGGT 246IU/L,总胆红素75.10μmol/L,直接胆红素46.50μmol/L,心肌酶谱AST 11842IU/L，CK536IU/L,CK-MB28IU/L,LDH8069IU/L, α羟丁酸脱氢酶3329IU/L,ENA谱、抗肾小球基底膜抗体及抗中性粒细胞胞浆抗体均正常，D-二聚体正常。出血热抗体为阴性，肝炎九项均阴性，PR3Ab、MPOAb均在正常值范围内 。 超声示心包积液（前心包深度2-3mm,后心包深度12-15mm），双肾大小：L 9.6×6.2cm，实质厚2.0cm，R10.1×5.7cm，实质厚2.3cm。胸CT示1、双侧胸腔积液，双肺萎陷；2、左右心房、左室增大，心包内条带状高密度影，提示缩窄性心包炎；3、肝实质密度降低，肝脾大；4、右上肺炎。心电图与21日比较无明显差异。 12月24、25日患腹痛加重，出现皮肤粘膜黄染，查血尿淀粉酶均正常 ，12月26日复查血RBC3.34×1012/L,Hb107g/L, WBC12.7×109/L, PLT97×109/L,GRAN81.8%,ALT2083IU/L,AST164IU/L, γGGT224IU/L , 总胆红素307.3μmol/L,直接胆红素214.7μmol/L,BUN 58.01mmol/L,Scr 1095.9μmol/L,UA 484μmol/L,Ca 1.51mmol/L。IgG6.18g/L,C3 0.52g/L,C4 0.09g/L，C反应蛋白76.30mg/L,凝血酶原时间20.3s，INR1.85。12月26日再次复查流行性出血热抗体为阴性。12月30日患者出现鼻衄、阵发房颤（心率135次/分），对症处理后缓解。 经一般对症及血液透析治疗后，患者一般情况略好转，于12月31日行胸腔穿刺术，抽出淡红色液体530ml，送检示李凡他试验阴性，细胞数60×106/L、淋巴细胞60%、中性粒细胞40% 、LDH116IU/L，脱落细胞未查及异常。 12月23 日始尿量开始逐渐增多（12.23,450ml；12.24、12.25,600ml；12.26,850ml；12.29,1250ml......06.1.3,1500ml)化验结果明天加 这是我们一个在院病例，入院后经数次会诊均未明确病因，希望大家提出意见，期待着有高人能够指点。 [ Last edited by 笨笨鱼 on 2006-1-18 at 04:29 ] |
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- 性别: GG
- 专业: 多脏器衰竭
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患者年轻男性，既往无特殊病史，此次因胸闷、呼吸困难、少尿4天入院，入院后检查发现肾、肝、肺（不知当时外院的血气分析及胸片结果如何）、血液系统等多器官功能损害损害（还有后面检查出来的心脏、心包受损），但入院时无贫血，白细胞分类不详，仅血小板降低，B超示肝、脾肿大等，不能从入院时曾有低血压、心跳骤停导致各器官缺血缺氧所致多脏器功能衰竭来解释，因为最不能耐受缺血缺氧的大脑都没有明显功能受损，很快神志转清。虽然患者无发热（无外院抢救时的血常规），但我仍考虑感染性疾病所致可能性最大，贵院已基本排除了流行性出血热，虽然是冬季，但仍需要考虑恙虫病、伤寒副伤寒以及登革热等疾病，贵院没有做这方面的检查，因为我在临床中遇见了好几例类似的病例，希望能有帮助！ 另外，患者发病时虽有呼吸困难，一般急性呼吸困难考虑的原因不外有：急性心力衰竭、哮喘、ARDS、急性肺水肿、肺栓塞、气胸以及喉头水肿等，但我们要想到，患者入院时已有多器官损害，尤其是肾功能，血肌酐已达913.5umol/L，起病已不是三五天可能，已合并有严重酸中毒，所以不要被呼吸困难所迷惑。 第三，从疾病发展看来，诊断明确：ＭＯＤＳ（心、肝、肾、肺、血液甚至胃肠）。治疗方面不知是不是医院条件所限，一开始就有ＣＲＲＴ指征。 |
8楼2006-01-16 20:29:51
9楼2006-01-16 21:12:51
10楼2006-01-16 21:14:16