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【讨论】脏腑肝：气机生发之地
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在中医理论中，脏腑肝藏于右而升发于左。“升”这一气机运行过程是由脏腑肝完成，其含义是指不同能量形式之间进行转换的过程，如光能转换成为化学能，化学能转化为热能、动能；或者不同形式的化学能之间的相互转换，如单糖、氨基酸和脂肪之间的转换。在能量转换过程中，必然伴随物质的转换，如在叶绿体在将光能转化成为化学能的过程中，有水、二氧化碳被固定过程和葡萄糖合成过程。能量守恒和质量守恒定律在此气机运行过程中发挥着主导作用。这是从能量代谢角度来看到脏腑肝的“升”。从干细胞分类分化角度来看，脏腑肝 “升”过程就包含了干细胞储存、动员以及分裂分化等过程。肾精通过脏腑肝的升发而形成生命个体，并通过脏腑肝的升发作用而维持个体生命现象的存在。从现代生理学角度来看，干细胞通过储存、动员以及分类分化过程就形成了生命个体，并维持一个生命个体的存在。细胞中脏腑肝包括了能量转换过程，而遗传信息的储存、输出和蛋白质合成也都属于脏腑肝的升发作用。这样，生命现象中脏腑肝主升的气机运行过程就包括了能量代谢过程中的作用为能量物质的转化、储存过程，干细胞的储存、动员和分裂分化过程；细胞中蛋白质的合成过程。因此，在中医理论中，脏腑肝成为气机升发之地，有“将军之官”之称。 一、脏腑肝在完成能量转换过程中形成与胆相表里的生理联系 脏腑肝在五行中属木。木是植物的简称，植物与动物的本质区别在于能量代谢过程，即植物的叶绿体通过光合作用将太阳能转化称为化学能，并在体内进行储存以供自身和其它生物利用；而动物只能利用植物规定太阳能以后形成的化学能。从取象比意的角度来看，对能量转化和储存是木性升发的本质含义，也是将脏腑肝归入五行中木的重要因素。 中医脏腑表里关系中，脏腑肝与胆相表里。从解剖学上看，胆囊位于胆囊窝，紧贴于肝脏，并位于肝脏下面。中国古人很早就认识到这种解剖关系，成语“肝胆相照”就是从这种解剖关系衍生出来。从生理功能上来看，中西医学都将胆囊看作消化器官，有存储胆汁的功能。胆汁由肝脏合成以后，经过肝脏内的毛细胆管，汇聚于左右肝管并通过肝总管存储于胆囊中。因此，肝胆对能量物质的转化能力就决定了胆囊的功能，这是二者互为表里的重要生理基础。在气机运行的整个过程中，胆囊参与食物消化过程，因此划为“表”；脏腑肝参与全身能量代谢过程，因此为“里”。脏腑肝与胆的表里关系就是以二者之间的解剖和生理基础形成的理论。 二、脏腑肝的主要生理功能包括主疏泄和主藏血 在人体中，脏腑肝在完成气机的升发时产生了主疏泄和主藏血的生理功能。完成这些生理功能的解剖器官包括解剖学上的肝脏、脂肪组织、女性生殖系统、储存和动员后的干细胞均归属于脏腑肝；在细胞中，细胞中的内质网、核糖体、脂肪体、糖原、叶绿体等细胞器也归入脏腑肝。由于动物细胞中不存在叶绿体，在此我们不予以详细讨论。 1、肝主疏泄 疏，即疏通；泄，发泄、生发。脏腑肝主疏泄，是指肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行、输布、脾胃的升降、胆汁分泌的排泄以及情志的舒畅等作用，肝脏就成为这一系列生理功能的器官代表。能量转换过程、干细胞动员分化过程是人体脏腑肝疏泄的生理基础，需要肝脏、脂肪组织、心血管等器官完成；能量物质合成和蛋白质合成过程为是细胞中脏腑肝疏泄的生理基础，分别在胞浆。光面内质网和粗面内质网中完成。在此将从能量代谢、干细胞分裂分化过程以及遗传信息输出三个角度来详细论述脏腑肝主疏泄的生物学基础。 （1）能量代谢过程中的肝主疏泄 从解剖生理上来看，肠道吸收的能量物质大都需要先进入门脉系统道道肝脏，然后经肝脏代谢后再进入血液循环，如糖类、氨基酸等通过这种循环方式进行代谢；脂肪则是通过淋巴循环后直接进入血液循环，然后在通过肝脏进行代谢。肝脏就成为糖、氨基酸和脂肪代谢以及相互转换过程中的重要环节。 在细胞中，能量物质首先是需要进行转化才能最终释放能量。如葡萄糖进入细胞后首先形成六磷酸葡萄糖，然后进入糖酵解途径，分解代谢成为Co-A进入三羧酸循环释放能量。氨基酸进入细胞后有以下两种途径：1、通过脱氨基作用后氧化释放能量；2、合成蛋白质。由于蛋白质在完成代谢功能后最终会分解为氨基酸，因此，氨基酸通过脱氨基作用后释放能量是氨基酸的最终代谢途径。在脂肪代谢过程中，脂肪酸首先需要进行β氧化，然后氧化释放能量，甘油则需要进行磷酸化才能进入糖酵解途径。在细胞中，三大能量物质的代谢通路不是单独存在，而是相互联系，相互交叉，形成庞大而复杂的代谢网络，从而保证能量代谢过程的顺畅而不至于出现中断。 进入机体中的能量物质并不是立即被氧化释放能量，部分过剩的能量物质还会被存储，以备相对缺乏时予以动用代谢。葡萄糖被合成肝糖原或者肌糖原在细胞中存储；脂肪酸被合成为脂肪存储于肝脏或者脂肪组织中；氨基酸是以细胞内的蛋白质方式进行储存。在三大营养物质相互转化过程中，解剖学上的肝脏起着核心作用。 由此可见，能量物质在进入机体后总体上仅有两个代谢方向，一个代谢方向就是将过程的能量转化形成能量储备，另一个代谢方向就是氧化释能。能量存储只是暂时的，最终还是要经氧化代谢后释放能量。整个能量转化过程依靠生化反应完成，生化反应的顺利进行就是脏腑肝主疏泄的生物学基础和必然要求。网状化代谢通路不仅体现出物质代谢过程的复杂性，同时也是保障能量代谢过程通畅的基础。局部生化反应停止后，反应底物增加可以刺激代谢旁路激活或增强，从而保证代谢过程能够顺利进行。但是所有代谢通路都被阻断后生命体就会出现能量代谢过程的停滞，这也就意味着生命现象即将终止。 （2）干细胞分裂分化过程中的肝主疏泄 干细胞是现今医学研究的热点，干细胞的重要生理功能就是能够分裂分化为机体内分多种体细胞。受精卵是最全能的干细胞，它能够最终分裂分化形成一个多细胞生命个体。在成熟的多细胞个体内，存在一定量的全能干细胞，即骨髓干细胞。骨髓干细胞是成熟多细胞个体内的干细胞储备。这种储备存在的意义在于：1、生理条件下作为机体体细胞更新的细胞基础；2、在组织受损情况下，干细胞是组织进行修复的细胞基础。 作为储备状态的干细胞多数是G0期细胞。干细胞一旦被动员，就进入细胞周期，完成自身的分裂分化并转化成为体细胞。在这一过程中，骨髓干细胞可以直接分裂分化成为血细胞，也可以迁徙到特定组织形成定向干细胞，从而进一步分裂分化形成特定的体细胞。现在的研究还表明，不同的定向干细胞之间还可以进行相互转化。这样，干细胞分裂分化过程也相互交织形成网络。网络的形成有利于生命体应对异常情况，特别在某一分裂分化通路受到阻止的情况下，可以通过其它途径进行适当代偿，从而避免分裂分化过程被全部阻止后导致多细胞生物生命现象突然中止。如，骨髓纤维化病人中的异位造血现象就是干细胞分裂分化过程网络化的体现。因此，干细胞进行动员以后就有可能沿着特定分裂分化过程完成自身的生命历程，这一历程是不可能被逆转或者被阻止，否则，干细胞就可能在分裂分化过程中死亡或出现异常增生。干细胞顺利进行分裂分化是多细胞体内肝主疏泄的生理基础。 （3）遗传信息输出过程中的肝主疏泄 在细胞中，遗传信息输出是细胞内生命现象的物质基础。细胞中，脏腑肝主疏泄的生理学基础就包括了DNA的复制、转录和翻译过程，即中心法则。当DNA转录合成mRNA以后，遗传信息就从DNA转移到mRNA，而mRNA就只有合成蛋白质这一个代谢方向。完成蛋白质合成后，mRNA就会在细胞内被降解。中心法则能够顺利进行是脏腑肝主疏泄的分子生物学基础之一。 （4）遗传信息输出的顺畅是干细胞分裂分化过程顺利进行的基础 能量代谢是多细胞生命体和单细胞生命的共同基础。能量代谢必然是以细胞为基础的，离开细胞的能量代谢过程就不能称之为生命现象。遗传信息输出是细胞中特有的现象，遗传信息输出决定了干细胞分裂分化方向，干细胞分裂分化过程是遗传信息输出的具体体现。因此，遗传信息输出障碍对干细胞分裂分化的影响只有两个方向：要么导致干细胞分裂分化的中止，细胞死亡；要么导致细胞的分裂分化淤阻，形成大量功能异常的细胞团，形成肿瘤产生的基础。当然，能量代谢同遗传信息输出、干细胞分裂分化相平衡，能量代谢的不顺畅必然导致遗传信息输出淤滞，进而表现为干细胞分裂分化过程异常；遗传信息输出淤滞也可以导致能量代谢过程不顺畅，并出现干细胞分裂分化过程异常。这些异常表现都是致病的生理基础。 总之，所有的生命现象都是以能量代谢、干细胞分裂分化和遗传信息输出等现象为基础。能量代谢、干细胞分裂分化和遗传信息等生理过程中必须保持顺畅，这是肝主疏泄的生物学基础。这些生理过程中不能出现淤阻现象，否则就成为致病的生物学基础。 2、肝主藏血 脏腑肝主藏血是指脏腑肝具有储藏血液、防止出血和调节血量的作用。中医血的概念是用于描述人体中生命现象的概念，有广义和狭义之分，二者共同具有储藏血液、防止出血和调节血量等生理功能。现在在细胞中没有类似的概念，我们也就不再论述细胞中血的概念。中医学中的学， （1）储藏血液：中医学中狭义的血就是指血管中的血液。在人体中，血液是被约束于血管之中，而不是解剖学上的肝脏。这就前文中的论述交叉和矛盾。我们暂时遵照中医传统将心血管系统划入脏腑中的“心”。就临床实践而言，心血管系统划入哪个脏腑更为符合中医理论和中医临床，这还需要临床实践后进行总结。笔者一直从事西医临床，而采用中医思维和中药进行临床诊疗时间不长，临床经验不丰富，尚无足够能力解决这一理论问题。在此指出这一理论缺陷，希望有志于中西医结合的学者共同努力，协助解决。如果将心血管系统划入脏腑中的肝，那么狭义的肝主藏血就同现代心血管约束血液于血管中的功能相一致。中医学中，广义血的概念就不是单纯指血液，还包括了人体中的干细胞系统。成人体内的干细胞特别是骨髓干细胞是人体细胞储备，干细胞通过分裂分化形成多种体细胞，也包括人体的血液。这些干细胞在被动员以前以G0期细胞进行储备。这将在后文中详细论述。 总之，脏腑肝藏血的生理学含义包括了两个方面：即储藏狭义的血，即血液，以及广义的血：干细胞。由于干细胞是肾精的物质基础，脏腑肝藏血的角度也就成为肝肾同源的生理基础。 （2）防止出血 现代西医的研究成果表明，防止出血包括了止血机制和凝血机制两个方面，这两个方面都是以血管反应为基础的生理过程。从这个角度讲，也需要将心血管系统划入脏腑中的肝。 在人体中，止血机制是以血小板为基础的生理过程。血小板在生理止血中的功能活动大致可以分为两段。第一阶段主要是创伤后血小板迅速黏附于创伤处，并聚集成团，形成较松软的止血栓子；第二阶段主要是促凝血形成坚实的止血栓子（见图十二）。血小板是血液成分之一，来源于骨髓中巨核细胞。巨核细胞也是骨髓干细胞分裂分化的产物。 凝血机制是以凝血因子级联激活并放大而形成的一系列生化反应（见图十三）。参与凝血的凝血因子大多是蛋白质，是遗传信息输出的产物，多数凝血因子也是通过肝脏合成并释放如血液之中，如纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等因子。 图十二：凝血和止血过程示意图 图十三：凝血过程机制图 在止血和凝血过程中，参与这一过程的生理活性物质要么来源肝脏合成的蛋白质，要么来源于干细胞分类分化过程，都是脏腑肝防止出血的物质和生理基础。虽然现代医学对止血和凝血机制研究得非常深入，但是仍有一些生理现象被现代医学所忽视，如血管再生机制在防止出血方面对作用。止血和凝血过程中有血栓形成，这些血栓会导致局部组织的代谢障碍，从而导致血管内皮和周围组织损伤。在凝血和止血后期，血栓需要被溶解，血管内皮也会出现细胞增生，从而完成血管修复。因此，血管内皮的正常更新和修复也是防止出血的生理基础。血管内皮更新和修复过程属于干细胞分裂分化过程，也是脏腑“肝”的功能体现。 （3）调节血量 由于血的概念在中医学中有广义和狭义之分，调节血量就有广义的血量和狭义的血量。就狭义血而言，调节血量就应该是心血管功能体现，特别是血管微循环功能体现。人体体液分为细胞内液和细胞外液，细胞外液又分为血液和组织间液。在微循环过程中，由于微动脉和微静脉存在压力差，血清从微动脉进入组织间，形成组织间液，并从微静脉端回流入静脉，完成微循环过程。正常情况下，这种微循环保持相对稳定。但是机体为了应对外界环境，可以调节微动脉的舒张或收缩，减少或增加组织间液，完成对血量调控。如：当微动脉舒张时，进入组织间隙的血清就会多于回流的组织间液，血液就相应减少；当微动脉收缩时，进入组织间隙的血清就会少于回流的组织间液，血液就会相应增多。这是血管系统对血量进行调节生理基础。广义血包括了干细胞系统，对血量调节就涉及到干细胞分裂分化过程。在特定时间和空间范围内，机体动员激活的干细胞是有限的，干细胞分裂分化形成体细胞的种类、数量以及相互间比例需要进行适当分配，这种分配也应该归属于脏腑肝的功能。血细胞是众多体细胞之一，其数量的多少是干细胞分裂分化过程的结果。因此干细胞分裂分化过程的调控也就完成了对狭义血的调节。 此外，肝藏血调节血量对女子月经和胎产起着重要作用。女子以血为本且先天之本在于脏腑肝，这是中医理论的特点之一。女性和男性的区别就在于生殖系统，男性生殖系统归入脏腑肾体现出男性的先天之本。女性生殖系统包括子宫和附件，将这些解剖结构划入脏腑中理由如下：女性一生中所需要的卵细胞在胎儿时期增殖生成，以后就不再增加。卵细胞是被储备在卵巢之中，这与脏腑肝的储存功能一致。其次，在妇女的月经形成过程中，虽然有出血现象存在，也有干细胞分裂增殖过程。在月经中，子宫内膜增生过程也是细胞的分裂和分化过程，也有相应干细胞参与内膜修复和增生，也许还存在骨髓干细胞向子宫内膜迁徙现象。骨髓干细胞迁徙到子宫内膜以后形成定向干细胞，协助子宫内膜增生，完成妇女月经的形成。妇女这些特殊生理功能都同干细胞分裂分化过程相关，这也是将女性生殖系统划入脏腑肝的原因。 三、脏腑肝的生理特性包括喜条达而恶抑郁，为刚脏 脏腑肝完成主疏泄和主藏血的生理过程中，形成自身的生理特点，这些生理特点包括喜条达而恶抑郁，为刚脏。 1、 脏腑肝喜条达而恶抑郁：气机生发的必然要求 条达，即条畅、通达和舒展之意；抑郁，即抑制、遏止和郁滞之意。在前文中已经指出，能量转化储备过程、遗传信息输出过程和干细胞动员分裂和分化过程同属于脏腑肝，这些生理生化过程虽然形成相互联系的网络状结构，但是某一过程一旦被启动，那么就只能够沿着固有过程演化，直至整个代谢过程完成和结束，这些是热力学定律所规定，不能够违背。因此，脏腑肝喜条达恶抑郁的含义就是能量转化、遗传信息输出和干细胞分裂分化的生理过程能够顺利进行而不会出现被阻止的现象。同时在能量转化、遗传信息输出过程和干细胞分裂分化过程也需要保持相对平衡，不能太过或者不足。太过则形成能量代谢加快现象，而不足则会出现抑郁现象。 2、 脏腑肝为刚脏：气机生发的必然体现 刚，即刚强暴急之谓。脏腑肝具有刚强之性，在《素问·灵兰秘要》称为“将军之官”。在脏腑肝所主的生理过程中，都是以生化反应为基础的生理过程，核心是热力学定律。脏腑肝中所进行的生理生化过程虽然呈现为网状，局部生理生化过程也可以被抑制，但在局部被抑制的同时必然伴随其它生理生化过程的激活强化，抑制和激活这两个过程同时存在，只是涉及不同生理生化反应。抑制和激活过程同时并存现象是热力学定律和生物化学基本规律所决定，是脏腑肝为刚脏的生理基础。 由于字数限制，其他内容详见下列博客：http://www.dxyer.cn/xds0762/article/i29542.htm |
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