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lyp1qaz

铜虫 (初入文坛)

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虫号: 668155
注册: 2008-12-04
专业: 消化系统肿瘤

[交流] 右下腹包块

患者男性 ,79岁,主因“间断性胸痛7天。”以急诊收入院。
消化性溃疡7年，否认高血压，曾测血糖偏高，未确诊糖尿病。
病史:患者7天前无明显诱因出现胸痛，伴后背部疼痛，无大汗。疼痛评分6分，伴反酸，烧心，伴恶心、呕吐，给予护胃，抑酸等治疗（药物不详），症状逐渐缓解；发作时无气短，无返酸、烧心。无胸部撕裂样或压榨样疼痛，无放射痛，无大汗，未予诊治。2天前上述症状再发，仍为胸痛，伴后背部疼痛，伴反酸，烧心，恶心、呕吐，症状较前减轻，疼痛评分7分，给予川芎嗪，丹参酮等治疗，症状减轻。今日2pm再次出现胸痛，后背部疼痛，疼痛较前明显，疼痛评分8分，伴出汗，恶心呕吐，反酸烧心。于星城分院就诊，给予硝酸甘油静点，症状减轻，查心电图示：V1-4导联ST段抬高，T波双向，为进一步诊治，急诊以“冠心病：急性心梗待除外”收住院。入科后呕吐一次为暗红色胃内容物（服用紫米粥），急查呕吐物潜血阴性。病后无晕厥、黑朦，无咳嗽，咳痰，无呼吸困难。无多饮多食，饮食夜眠正常，大小便正常，病后体重无明显变化。
查体：Ｔ36.4℃，  Ｐ68次／分，  Ｒ18次／分，  ＢＰ157/99mmHg 疼痛评分2分神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率68次/分，律不齐，可闻及早搏，5次/分。各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部软，全腹无压痛，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，足背动脉波动正常。

  辅助检查:心电图示：V1-4导联ST段抬高，T波双向。TNT：阴性，心梗三联阴性。急诊生化：钾3.13mmol/L，尿素10.17mmol/l，血气分析：PH7.411,PO2 77.8 mmHg，PCO2 42.9 mmHg，BE4.4mmol/l,BB52.4mmol/l,Aa107.1 mmHg，血常规：入科时正常，10pm复查NEUT%78.1%，LYM% 12.4%，HB110g/l，心脏彩超：左房扩大，三尖瓣返流（少量），二尖瓣返流（少量），左室舒张末内径49mm，LVEF57%，左室舒张功能减退，血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢股动脉、颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧胫前动脉闭塞、左侧胫前动脉狭窄（重度），双下肢股静脉未见明显异常。肢体动脉检查加测量：大动脉重度硬化，胸片未见异常，头颅CT：右侧脑室额角旁脑梗塞，脑白质脱髓鞘改
变，                                                                   初步诊断：冠心病：急性前壁心梗？高血压1级（极高危）脑供血不足消化性溃疡。
给予氯吡格雷75mg，1/日，抗血小板。美托洛尔6.25mg，2/日，培哚普利2mg，1/日,口服,硝酸甘油10ug/分泵入,抗缺血。普伐他汀20mgQN 稳定斑块治疗。达肝素钠5000u，12小时一次皮下注射抗凝，舒血宁20ml，1/日，改善循环，奥美拉唑40mg,qd抑酸,硫糖铝1g,qid护胃,因患者为79岁男性，心电图改变不典型，入科后心梗三联阴性、TNT阴性，且患者有溃疡病病史，未给于溶栓治疗，暂给予抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗。
住院期间有股动静脉采血史。
入院后第3日，突发右下腹，右侧腹股沟区剧烈疼痛，应用解热镇痛药物效果欠佳，右下腹似可触及包块，行彩超、CT检查。彩超提示：右侧髂外动脉后外侧部均质低回声，边界不清，内见血流信号。

经右下腹麦氏点穿刺，抽出不凝血；
停用上述抗凝、活血药物；
次日疼痛有所好转；但出现右下肢凹陷性水肿，查体右下肢直腿抬高试验阳性，右侧股动脉搏动良好，右下肢足背动脉稍减弱，右侧肢体皮温稍高于对侧。
再次日出现股前、股内侧、股外侧麻木，膝关节以下感觉正常，股四头肌肌力2级。右下腹、腹股沟区、会阴部出现皮下淤血。

根据患者临床表现及影像学考虑：右下腹腹膜后出血血肿形成不除外假性动脉瘤后出现肢体麻木活动障碍，考虑股神经受压，股四头肌麻痹。

希望大家对诊断，诊断手段，治疗等作出分析判断，提出宝贵意见，谢谢。

[ Last edited by lyp1qaz on 2009-4-21 at 22:58 ]

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