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右下腹包块
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患者男性 ,79岁,主因“间断性胸痛7天。”以急诊收入院。 消化性溃疡7年，否认高血压，曾测血糖偏高，未确诊糖尿病。 病史:患者7天前无明显诱因出现胸痛，伴后背部疼痛，无大汗。疼痛评分6分，伴反酸，烧心，伴恶心、呕吐，给予护胃，抑酸等治疗（药物不详），症状逐渐缓解；发作时无气短，无返酸、烧心。无胸部撕裂样或压榨样疼痛，无放射痛，无大汗，未予诊治。2天前上述症状再发，仍为胸痛，伴后背部疼痛，伴反酸，烧心，恶心、呕吐，症状较前减轻，疼痛评分7分，给予川芎嗪，丹参酮等治疗，症状减轻。今日2pm再次出现胸痛，后背部疼痛，疼痛较前明显，疼痛评分8分，伴出汗，恶心呕吐，反酸烧心。于星城分院就诊，给予硝酸甘油静点，症状减轻，查心电图示：V1-4导联ST段抬高，T波双向，为进一步诊治，急诊以“冠心病：急性心梗待除外”收住院。入科后呕吐一次为暗红色胃内容物（服用紫米粥），急查呕吐物潜血阴性。病后无晕厥、黑朦，无咳嗽，咳痰，无呼吸困难。无多饮多食，饮食夜眠正常，大小便正常，病后体重无明显变化。 查体：Ｔ36.4℃， Ｐ68次／分， Ｒ18次／分， ＢＰ157/99mmHg 疼痛评分2分 神清，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心率68次/分，律不齐，可闻及早搏，5次/分。各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部软，全腹无压痛，叩诊呈鼓音，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分，双下肢无水肿，足背动脉波动正常。 辅助检查:心电图示：V1-4导联ST段抬高，T波双向。TNT：阴性，心梗三联阴性。 急诊生化：钾3.13mmol/L，尿素10.17mmol/l，血气分析：PH7.411,PO2 77.8 mmHg，PCO2 42.9 mmHg，BE4.4mmol/l,BB52.4mmol/l,Aa107.1 mmHg，血常规：入科时正常，10pm复查NEUT%78.1%，LYM% 12.4%，HB110g/l，心脏彩超：左房扩大，三尖瓣返流（少量），二尖瓣返流（少量），左室舒张末内径49mm，LVEF57%，左室舒张功能减退，血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双下肢股动脉、颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧胫前动脉闭塞、左侧胫前动脉狭窄（重度），双下肢股静脉未见明显异常。肢体动脉检查加测量：大动脉重度硬化，胸片未见异常，头颅CT：右侧脑室额角旁脑梗塞，脑白质脱髓鞘改 变， 初步诊断：冠心病：急性前壁心梗？ 高血压1级（极高危）脑供血不足 消化性溃疡。 给予氯吡格雷75mg，1/日，抗血小板。美托洛尔6.25mg，2/日，培哚普利2mg，1/日,口服,硝酸甘油10ug/分泵入,抗缺血。普伐他汀20mgQN 稳定斑块治疗。达肝素钠5000u，12小时一次皮下注射抗凝，舒血宁20ml，1/日，改善循环，奥美拉唑40mg,qd抑酸,硫糖铝1g,qid护胃,因患者为79岁男性，心电图改变不典型，入科后心梗三联阴性、TNT阴性，且患者有溃疡病病史，未给于溶栓治疗，暂给予抗血小板、抗凝、抗缺血等治疗。 住院期间有股动静脉采血史。 入院后第3日，突发右下腹，右侧腹股沟区剧烈疼痛，应用解热镇痛药物效果欠佳，右下腹似可触及包块，行彩超、CT检查。彩超提示：右侧髂外动脉后外侧部均质低回声，边界不清，内见血流信号。 经右下腹麦氏点穿刺，抽出不凝血； 停用上述抗凝、活血药物； 次日疼痛有所好转；但出现右下肢凹陷性水肿，查体右下肢直腿抬高试验阳性，右侧股动脉搏动良好，右下肢足背动脉稍减弱，右侧肢体皮温稍高于对侧。 再次日出现股前、股内侧、股外侧麻木，膝关节以下感觉正常，股四头肌肌力2级。右下腹、腹股沟区、会阴部出现皮下淤血。 根据患者临床表现及影像学考虑：右下腹腹膜后出血 血肿形成 不除外假性动脉瘤 后出现肢体麻木活动障碍，考虑股神经受压，股四头肌麻痹。 希望大家对诊断，诊断手段，治疗等作出分析判断，提出宝贵意见，谢谢。 [ Last edited by lyp1qaz on 2009-4-21 at 22:58 ] |
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