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黄热病概述
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黄热病主要在中南美洲和非洲的热带地区流行，中国已于2016年3月12日确诊首例输入性病例。由于我国与黄热病流行国家/地区有人员往来，病例输入风险持续存在。为进一步做好黄热病预防控制工作，切实保护人民群众身体健康和生命安全，国家卫生计生委和质检总局制定了《黄热病防控方案（2016年版）》英腾教育 黄热病 (Yellow Fever) 是一种由黄热病毒引起,经蚊叮咬传播的急性传染病，是我国的检疫传染病之一。临床主要表现为发热、黄疸、出血等。本病主要在中南美洲和非洲的热带地区流行。我国于2016年3月12日确诊首例输入性病例。由于与黄热病流行的国家/地区有人员往来，病例输入我国的风险持续存在。为做好我国黄热病的防控工作，特制定本方案。 一、疾病概述 （一）病原学。 黄热病毒（Yellow Fever Virus）为单股正链RNA病毒，属于黄病毒科（Flaviviridae）黄病毒属（Flavivirus）。病毒颗粒呈球形，直径40-60 nm，外有脂质包膜，表面有棘突，基因组长度约为11kb。 黄热病毒只有一个血清型，根据病毒基因组序列特征可分为多个基因型。该病毒可与同为黄病毒属的登革病毒、寨卡病毒、西尼罗病毒等产生血清学交叉反应。 黄热病毒有嗜内脏如肝、肾、心等（人和灵长类）和嗜神经（小鼠）的特性。 黄热病毒外界抵抗力弱，不耐酸、不耐热。60℃30分钟可灭活，70%乙醇、0.5%次氯酸钠、脂溶剂、过氧乙酸等消毒剂及紫外线照射均可灭活。 （二）流行病学。 1．传染源 按照传播模式，黄热病主要分为城市型和丛林型。城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病5日以内的患者。丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类动物，在受染动物血中可分离到病毒。 2．传播途径 蚊媒传播为黄热病毒的主要传播途径。 蚊媒通过叮咬黄热病毒感染的人或动物而被感染，再通过叮咬的方式将病毒传播。不同种类的伊蚊和趋血蚊种可传播该病毒。 目前主要有两种类型的传播模式： 城市型黄热病：以人-蚊媒-人的方式循环。在既往流行地区，以埃及伊蚊为主要的传播媒介。如果受感染的人把病毒带入人口稠密、免疫覆盖率较低的地区，且该地区有伊蚊生存繁殖，伊蚊叮咬感染者后再叮咬健康人，就可导致人群感染。目前，黄热病主要通过这种方式导致人群中的暴发流行。实验室研究表明，白蚊伊蚊也可能具备传播能力。 森林型（或丛林型）黄热病：以非人灵长类-蚊媒-非人灵长类的方式循环。在热带雨林中，媒介蚊种比较复杂，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属、煞蚊属、白纹伊蚊、白点伊蚊等。人类因为进入丛林被蚊媒叮咬而感染。 3．人群易感性 人群对黄热病毒普遍易感。感染或接种疫苗后可获得持久免疫力，尚未发现再次感染者。 4．潜伏期和传染期 （1）潜伏期：一般为3-6天，最长可达14天。 （2）传染期：患者出现发热前较短时间内至发病后的3-5天，可产生较高水平的病毒血症。最长发病后10天可在血中检测到病毒。 5．地理和季节分布 黄热病目前主要流行于中南美洲和非洲的热带地区，全球每年90%的报告病例发生在非洲。在无黄热病流行的国家/地区中有少量输入性病例。我国目前有输入病例报告，但尚未发生本地传播。 该病在流行地区全年均可发生，蚊媒活跃季节高发。在南美洲和非洲，每年3-4月份病例较多。 （三）临床表现。 本病临床表现差异很大，病情可从轻度自限性到致死性感染。典型临床过程可分为以下4期。 1．感染期 此期为病毒血症期，持续3-5天。 急性起病，寒战、发热（可达39℃-41℃），全身不适，头痛、肌痛，厌食、恶心、呕吐，烦躁、易怒、头晕等，但症状无特异性。 体格检查可有相对缓脉，皮肤、结膜和牙龈充血，特征性舌相改变（舌边尖红伴白苔）等。 2．缓解期 发病3-5天后，患者进入缓解期，体温下降，症状减轻。大多数患者开始恢复，但约15%的患者在48小时之内病情再次加重，进入中毒期。 3．中毒期（肝肾损伤期） 此期特点是病情再次加重，出现多器官功能损伤表现，常累及肝脏、肾脏和血液系统等。进入中毒期的患者约有50%死亡。 4．恢复期 恢复期可持续2-4周。体温下降至正常，症状逐步消失，器官功能逐步恢复正常。但疲乏症状可持续数周。黄疸和转氨酶升高可持续数月。有报道称，患者可在恢复期死亡，多死于心律失常。 二、诊断和报告 （一）诊断。 各级各类医疗机构应按照《黄热病诊疗方案》做好相关病例的诊断工作。 各省份发现的首例黄热病病例，由省级卫生计生部门组织专家组，结合中国疾病预防控制中心复核结果，进行诊断。重症病例、死亡病例以及聚集性疫情的指示病例和首发病例的标本均应送至中国疾病预防控制中心进行复核检测。 （二）报告。 各级各类医疗机构发现黄热病疑似病例、临床诊断病例或确诊病例时，应参照甲类传染病的报告要求，通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”中的“黄热病”，如为输入性病例须在备注栏注明来源地区，统一格式为“境外输入/X国家或地区”或“境内输入/X省X市X县”。符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求的，应按照相关规定进行报告。 三、实验室检测 对病例的血液等相关标本进行实验室病原学和血清学检测，对蚊媒标本进行采集、包装、运送和实验室检测，具体内容参见《黄热病毒实验室检测技术方案》（附件1）。 黄热病毒在我国归属于一类病原体。病毒分离、培养等涉及活病毒的操作必须在生物安全三级实验室（BSL-3）进行；未经培养的感染材料的操作在生物安全二级实验室（BSL-2）进行，如有负压生物安全二级实验室（BSL-2），建议在负压实验室操作；灭活材料和无感染性材料可以在生物安全一级实验室（BSL-1）操作。活病毒的动物实验必须在动物生物安全三级实验室进行（ABSL-3）。所有操作应严格按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关规定要求进行。 四、流行病学调查 疾病预防控制机构、口岸检验检疫机构在接到病例报告后，应立即组织专业人员开展调查，分析感染来源，搜索可疑病例，评估进一步发生感染和流行的风险。 发现本地感染病例时，应开展病例的主动搜索以及蚊媒应急监测，分析疫情动态，评估流行趋势，及时提出有针对性的控制措施。 重症病例、死亡病例、聚集性疫情的指示病例和首发病例，以及因查明疫情性质和波及范围需要而确定的调查对象，均按照《黄热病流行病学个案调查表》（附件2）进行详细个案调查。 五、预防与控制措施 （一）对前往疫情流行国家/地区的人员开展免疫预防和卫生知识宣教。 黄热病可接种疫苗进行预防。减毒黄热病毒17D株制备的疫苗可以有效预防黄热病毒感染。接种疫苗10天内，90%以上的人可获得有效免疫力；30天内，99%的人可获得有效免疫力。对大多数旅行者来说，接种1剂足以提供持久的免疫保护，甚至产生终身保护，无需加强免疫。建议对前往疫情流行国家/地区的人员按照黄热病疫苗说明书要求，实行主动免疫。 教育前往疫情流行国家/地区的旅行者提高防范意识，采取驱蚊剂、长袖衣物等防蚊措施，防止在境外感染并输入黄热病，一旦出现可疑症状，应主动就诊并将旅行史告知医生。 （二）加强国境卫生检疫，有效降低输入风险。 检验检疫部门要加强对来自疫情流行国家/地区入境人员的卫生检疫，来自疫情流行国家/地区的人员必须出示有效的黄热病预防接种证明书。对无相关证书的人员，进行流行病学调查并采集样本检测，发放健康提示和就诊方便卡，（可从国家质检总局卫生检疫监管司业务专栏下载）要求其遵循相关内容，在离开疫情流行国家/地区6日内，开展自我健康监测，若出现可疑症状，则及时就诊，并主动向接诊医务人员报告旅行史。做好从疫情流行国家/地区的入境航空器等交通工具和集装箱、货物等的蚊媒控制措施。 检验检疫部门发现疑似病例后，应及时通报卫生计生部门，共同做好疫情调查和处置。 （三）做好病例的报告和管理。 各级医疗机构发现疑似黄热病病例后要及时报告，使卫生计生行政部门和疾病预防控制机构尽早掌握疫情并采取必要的防控措施。在媒介伊蚊分布区和活动季节，医疗机构应做好病例的防蚊隔离，同时做好院内的防蚊灭蚊等蚊媒控制措施。医护人员应做好个人防护，避免接触病例的血液和体液。医疗机构对病例的分泌物和排泄物应做好消毒处理。 疾病预防控制机构要及时对病例开展流行病学调查，搜索病例、评估疫情扩散风险。 卫生计生部门发现疑似病例后，也应及时通报检验检疫部门，以便其尽早掌握疫情并有效采取口岸防控措施。 （四）开展蚊媒应急监测和控制。 在媒介伊蚊分布区和活动季节，当有黄热病病例出现时，应立即开展应急蚊媒监测，并采取控制措施。具体措施可参见中国疾病预防控制中心印发的《登革热媒介伊蚊监测指南》和《登革热媒介伊蚊控制指南》。 （五）提高黄热病发现和应对能力。 建议有条件的省级疾病预防控制中心和口岸城市的疾病预防控制中心、口岸检验检疫机构建立实验室检测技术和方法，做好技术和试剂储备。 各地卫生计生部门应组织印发相关技术方案，开展技术培训，提高医务人员对黄热病的发现、识别能力，提高疾病预防控制人员的流行病学调查和疫情处置能力。 黄热病毒实验室检测技术方案 黄热病毒(Yellow Fever Virus)属黄病毒科（Flaviviridae）黄病毒属（Flavivirus），呈球形，直径约为40-60nm，有包膜。基因组为单股正链RNA，长度约为11Kb。黄热病毒只有一个血清型，根据病毒基因组序列特征可分为多个基因型。 黄热病的检测方法包括病毒核酸检测、抗体检测（IgM、IgG和中和抗体等）和病毒分离等。黄热病毒可与黄病毒属其他病毒如登革病毒、寨卡病毒、西尼罗病毒等产生血清学交叉反应，血清学检测易产生假阳性。 一、检测对象 （一）疑似、临床诊断和确诊病例。 （二）伊蚊成蚊和幼虫。 二、样本采集、保存和运输 （一）病例标本采集。 对怀疑感染黄热病毒的患者，要尽早采集血液、尿液和唾液标本。 血液标本采集办法：用无菌真空干燥管，采集患者非抗凝血5 ml，及时分离血清，分装2管，保存于带螺旋盖、内有垫圈的冻存管内，标记清楚后低温保存，其中1管用于本地生物安全二级实验室检测，1管用于上级疾病预防控制机构复核。对病例应尽可能采集双份血液标本，两份标本之间相隔14天为宜，住院病例可于入院当天和出院前1天各采集一份。 尿液标本的采集方法:采集尿液标本10ml，分装2管，各5ml，保存至无菌15ml离心管。 唾液标本的采集方法:将唾液吐入50ml塑料尖底离心管中，分装2管，每份1 ml，保存于带螺旋盖、内有垫圈的冻存管内后保存。 （二）蚊媒标本采集。 疫点内采集的伊蚊成蚊及幼虫，分类鉴定后，填写媒介标本采集信息表，按照采集地点分装，每管10-20只。 （三）标本保存、运送。 如标本能够在24小时内开展实验室检测，应将标本置于2～8℃保存；不能及时检测的标本应尽快置于-70℃以下保存。 标本运送时采用低温冷藏运输，避免冻融，样本运输应遵守国家关于一类病原体的相关生物安全规定。 三、检测方法 黄热病的检测方法包括病毒核酸检测、抗体检测（IgM、IgG和中和抗体等）和病毒分离等。黄热病毒与黄病毒属其他病毒具有较强的血清学交叉反应，易产生假阳性。 开展蚊媒黄热病毒检测时，主要对捕获的伊蚊成蚊或幼虫进行病毒核酸检测和病毒分离。 （一）临床标本检测。 1．病原学检测 病原学检测主要适用于急性期血液标本，一般认为发病5天内检测阳性率高。 （1）核酸检测：荧光定量RT-PCR是目前早期诊断黄热病的主要检测手段。可采用中国疾病预防控制中心病毒病所发放的荧光定量PCR试剂或其他商品化试剂盒进行检测。 （2）病毒分离：发病后4天内病毒分离成功率高，但有发病14天后在死亡病例肝组织中成功分离病毒的报告。将标本接种于Vero等细胞进行分离培养，用免疫荧光法或检测核酸的方法鉴定病毒。 2．血清学检测 黄热病毒抗体与登革病毒、寨卡病毒和西尼罗病毒等黄病毒有较强的血清学交叉反应，易产生假阳性。同时，结果判定时还应考虑是否曾接种黄热病疫苗。 （1）血清特异性IgM抗体：发病1周内可检出病毒特异性IgM抗体，第2周抗体水平达到峰值，1-2月后下降，IgM抗体可在患者体内持续数年。黄热病毒IgM抗体与登革病毒、西尼罗病毒等黄病毒有较强的血清学交叉反应，易产生假阳性。常用IgM抗体捕获法ELISA进行检测。IgM抗体阳性，如近期未接种黄热病疫苗，提示患者可能新近感染黄热病毒。 （2）血清特异性IgG抗体：发病1周后可检出病毒特异性IgG抗体,持续时间可达数年甚至终生。可采用ELISA、免疫荧光等方法检测。患者恢复期血清IgG抗体阳转或滴度较急性期呈4倍及以上升高，且排除登革、乙脑等其他常见黄病毒感染，可以确诊。 （3）中和抗体：中和性抗体多出现于发病一周以后。采用空斑减少中和实验测定中和抗体的特异性较好。患者恢复期血清中和抗体阳转或滴度较急性期呈4倍及以上升高，排除其他黄病毒感染后可以确诊。 3．其他标本检测 尿液和唾液标本可用血清病毒RNA提取试剂盒及核酸特异性检测试剂进行检测，结果判定同血清标本，也可开展特异性抗体的检测。患者肝脏等组织标本可采用免疫组化的方法检测病毒抗原，或研磨后进行病毒特异性核酸检测和病毒分离。 （二）媒介标本检测。 1．标本处理 将分类后的伊蚊成蚊或幼虫，按照采集地点，每10～20只为一份进行研磨处理。 2．病毒核酸检测 用RT-PCR的方法进行黄热病毒核酸检测。 3．病毒分离 病毒核酸阳性的标本进行病毒分离。 四、生物安全 黄热病毒在我国归属于一类病原体。病毒分离、培养等涉及活病毒的操作必须在生物安全三级实验室（BSL-3）进行；未经培养的感染材料的操作在生物安全二级实验室（BSL-2）进行，如有负压生物安全二级实验室（BSL-2），建议在负压实验室操作；灭活材料和无感染性材料可以在生物安全一级实验室（BSL-1）操作。活病毒的动物实验必须在动物生物安全三级实验室进行（ABSL-3）。所有操作应严格按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关规定要求进行，从事黄热病毒相关材料实验室操作的人员应根据暴露风险评估结果，必要时接种黄热病疫苗。 病毒培养物的运输应满足国际民航组织文件《危险品航空安全运输技术细则》（Doc9284号）A类感染性物质的包装要求，对应的联合国编号为UN2814;未经培养的感染性材料运输时应满足B类感染性物质的包装要求，对应的联合国编号为UN3373。开展相关运输活动须按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》（中华人民共和国原卫生部令第45号）进行审批后，方可实施运输。 |
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