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【转贴】红斑狼疮诊治
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红斑狼疮是一种多见于青年女性（男女之比为1:9）、可累及全身所有脏器的慢性疾病。当然不是个个患者都这么严重。红斑狼疮有多种类型，有症状轻微的局限性盘状红斑狼疮，它仅有皮肤病变；也有症状严重的系统性红斑狼疮，症状中等的亚急性红斑狼疮和深部红斑狼疮，也就是说红斑狼疮是一种由几种症状表现程度不一的类型组成的病谱性疾病。各类型之间可互相转化或交叉重叠。 红斑狼疮的病因尚未完全明了，但大量研究证明本病是以各种免疫反应异常为特征的系统性疾病，至于其造成免疫异常的因素是多方面的，有遗传素质（家族成员发病率高）；物理因素（紫外线、强烈日光照射或寒冷可诱发或加重本病）；感染因素（在红斑狼疮患者体内发现有某些病毒）；药物因素（某些药物可诱发或加重本病）；内分泌因素（年轻女性多见，口服避孕药及妊娠可诱发或加重症状）；其它（包括有精神因素和创伤）。总之，一个具有红斑狼疮遗传素质的人，在以上各种诱因（紫外线、感染、药物等）的作用下，使机体的免疫功能紊乱，导致免疫系统的调节缺陷，最终产生大量自身抗体。破坏自身组织而致病。 红斑狼疮的临床表现复杂，症状多种多样，变化多端，随病变组织及病变程度的不同，个体表现有很大差异，在疾病的早期，症状不多，且不典型，常仅表现为一个或两个器官受累的症状，颇易误诊。 各型红斑狼疮的主要临床表现如下： 盘状红斑狼疮：主要侵犯皮肤，是红斑狼疮中最轻的类型。少数可有轻度内脏损害，少数病例（约5%）可转变为系统性红斑狼疮。皮肤损害初起时为一片或数片鲜红色斑，绿豆至黄豆大，表面有粘着性鳞屑，以后逐渐扩大，呈圆形或不规则形，边缘色素明显加深，略高于中心。中央色淡，可萎缩、低洼，整个皮损呈盘状（故名盘状红斑狼疮）。损害主要分布于日光照射部位，如面部、耳轮及头皮，少数可累及上胸、手背、前臂、口唇及口腔粘膜也可受累。多数患者皮损无自觉症状，但很难完全消退。新损害可逐渐增多或多年不变，损害疏散对称分布，也可互相融合成片，面中部的损害可融合成蝶形。盘状皮损在日光暴晒或劳累后加重。头皮上的损害可引起永久性脱发。陈旧性损害偶而可发展成皮肤鳞状细胞癌。 亚急性皮肤型红斑狼疮，临床上较少见，是一种特殊的中间类型。皮肤损害有2种，一种是环状红斑型，为单个或多个散在的红斑，呈环状、半环状或多环状，暗红色边缘稍水肿隆起，外缘有红晕，中央消退后留有色素沉着和毛细血管扩张，好发于面部及躯干；另一个类型是丘疹鳞屑型，皮损表现类似银屑病，为红斑、丘疹及斑片。表面有明显鳞屑，主要分布于躯干上肢和面部。2种皮损多数病例单独存在，少数可同时存在。皮损常反复发作，绝大多数患者均有内脏损害，但严重者很少，主要症状为关节痛、肌肉痛、反复低热，少数有肾炎、血液系统改变。 深部红斑狼疮，又称狼疮性脂膜炎，同样是中间类型的红斑狼疮。皮肤损害为结节或斑块，位于真皮深层或皮下脂肪组织，其大小、数目不定，表面肤色正常或淡红色，质地坚实，无移动性。损害可发生于任何部位，最常见于颊部、臀部、臂部，其次为小腿和胸部。经过慢性，可持续数月至数年，治愈后遗留皮肤萎缩和凹陷。深部红斑狼疮性质不稳定，可单独存在，以后即可转化为盘状红斑狼疮，也可转化为系统性红斑狼疮，或与它们同时存在。 系统性红斑狼疮是在红斑狼疮各类型中最为严重的一型。绝大多数患者发病时即有多系统损害表现，少数病人由其它类型的红斑狼疮发展而来。部分病人还同时伴有其它的结缔组织病，如硬皮病、皮肌炎、干燥综合征等，形成各种重叠综合征。系统性红斑狼疮临床表现多样，错综复杂，且多较严重，可由于狼疮肾炎、狼疮脑病及长期大量使用药物的副作用而危及患者生命。 超过90%患者有发热，各种热型都可见到，以长期低热较多见，可为首发症状或在病程中发生，多伴有其它症状，也是疾病活动的重要标记。 早期系统性红斑狼疮常常被误诊为风湿性关节炎，这是因为90%以上的患者有关节痛及肌肉痛，关节痛呈游走性、多发性，即可表现为急性红肿热痛，也可表现为慢性进行性关节炎，全身各关节均可累及，但以指、腕小关节为主。偶有无菌性缺血性骨坏死。关节疼痛的程度往往与疾病活动性平行，是治疗后疾病是否控制的指标之一。 80%～90%的系统性红斑狼疮患者有皮疹，这就是患者到皮肤科就诊的原因。皮疹形态多样，最常见的是水肿性红斑，发生于面部的蝶形红斑是系统性红斑狼疮的特征性皮疹，表现为两侧颧部、颊部和鼻梁的对称性水肿性红斑，形态如蝴蝶。其它的皮疹有盘状红斑、坏死性血管炎、紫癜、多形性红斑、网状青斑、甲周红斑、荨麻疹、雷诺现象、水疱、大疱。脱发也是常见的表现。脱发呈弥漫性或以前额部为主，头发失去光泽，干燥、变细、枯黄、易折断，长短参差不齐。部分病人口腔粘膜可有红斑、糜烂、出血、溃疡。约1/3的患者有光敏现象，即日光暴晒后，上述皮疹加重，并有灼热感。 60%～20%的患者临床有狼疮性肾炎，肾活检及尸检的发生率更高。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最严重的内脏损害之一，如反复发作可导致肾功能衰竭，尿毒症，是本病死亡的首要原因。狼疮性肾炎的临床表现轻者仅有少量蛋白尿，重者可有大量蛋白尿、管型尿、血尿、全身浮肿等。 中枢神经系统受累，可表现各种精神神经症状，如抑郁、失眠、精神分裂症样改变、颅神经损害、舞蹈症、共济失调及脑血管意外等。急性重症狼疮脑病的典型表现为癫痫样发作，少数病人甚至发展为癫痫持续状态，也是系统性红斑狼疮死亡的主要原因之一。 约70%的系统性红斑狼疮患者有心脏病变，主要为心包炎、心肌炎，心内膜炎少见，可出现气急、心前区不适和疼痛，心率和心律异常。部分患者有周围血管病变。 约50%的系统性红斑狼疮患者有呼吸系统病变，主要为胸膜炎、胸腔积液、间质性肺炎等，产生胸痛、咳嗽，严重者可呼吸困难。 约40% 的患者有消化道症状，主要是胃肠道血管壁病变的结果，主要表现有食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹水、血便等，也可有肝大、肝区不适、疼痛和肝功能异常。 血液系统的改变主要为血小板减少、白细胞减少、少数可出现溶血性贫血。 此外，系统性红斑狼疮患者还有眼睛病变，淋巴结、脾肿大。 从上面的描述可以看到，红斑狼疮确实是一种复杂的疾病，其复杂性表现为 ①病因不明，与多种因素有关； ②发病机理复杂，变化很多； ③有多种类型 ，表现不一； ④病变器官产多，几乎全身组织都可有病变； ⑤临床表现差异很大，个体表现不尽相同，尤其是病变早期或表现不典型者； ⑥可与多种疾病重叠，产生许多其它症状。 虽然红斑狼疮是一种严重、复杂的慢性疾病，但只要坚持合理的治疗，绝大多数患者都可得到长期缓解。 红斑狼疮一旦确诊，就需要定期到医院进行长期的观察和治疗，严重者或急性期应住院治疗。 治疗红斑狼疮的注意事项有 ①树立乐观情绪，正确地认识和对待疾病，建立战胜疾病的信心； ②生活规律化，注意劳逸结合，活动期以休息为主，缓解期可适当活动、工作； ③合理锻炼，增强抗病能力，预防感冒，避免精神刺激； ④饮食应富营养，高维生素； ⑤去除诱因，包括各种可能的药物和慢性感染灶； ⑥避免日光曝晒和紫外线照射，日间外出使用避光用品和外搽防光剂； ⑦听从医生安排，定期就诊、检查、治疗； ⑧女性患者应节育，能否妊娠应咨询医生意见。 治疗 （一）一般治疗 应树立和疾病斗争的信心，活动期应卧床休息，缓解稳定期可适当活动，进食富营养食物，有肾炎水肿者进低盐饮食。合理锻炼，增加抗病能力，预防感冒，避免精神刺激。活动期应避免妊娠，缓解后至少观察半年，激素在每日15mg以下，无复发征象时方可考虑妊娠，妊娠期定期进行检查，若病情有活动应及时中止妊娠。SLE孕妇分娩时需静点皮质类固醇激素，分娩后密切随访观察。避免服用避孕药物。同时应注意避光。 （二）全身治疗 １．皮质类固醇激素 是SLE治疗的首选药物，能有效地控制疾病的活动，减轻脏器的损害程度，使病人得以缓解甚至康复。根据疾病的严重程度决定用量，一般皮肤关节病变为主的轻症患者可给相当于强的松20～40mg／ｄ，有明显肾脏、心肺或中枢神经系统病变的重症患者，可给相当于强的松60～100mg／ｄ，激素治疗若有效，则在ｌ～２天内，发热、关节痛及中毒症状明显减轻，其它如肾炎、皮疹及中枢神经系统病变恢复较慢。若无效可增加原量的1／4～1／2，直至病情得到控制，维持几周，逐渐减量，开始可稍快，减至中小剂量时，逐渐放慢减药速度。每次减药不应超过原量的1／5～1／4。减至30mg／ｄ以下时，可过渡到每日顿服或隔日顿服，以减轻对下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的抑制。维持量一般为10～15mg／ｄ，如在减药过程中疾病发生反跳，应及时加大激素用量，直至重新控制病情。 激素剂型的选择：一般急性期、重症病人选用静脉或肌肉给药，如氢化可的松、甲基强的松龙或地塞米松。平稳后改为强的松或强的松龙口服。 皮质类固醇激素冲击疗法：对重症狼疮肾炎、急性重症狼疮脑病，严重内脏病变等危及病人生命的"狼疮危象"，可采用冲击疗法。其用法为：甲基强的松龙0.5～1ｇ或地塞米松100～150mg加入葡萄糖液中，1～2小时内滴完，每日二次，３次为一疗程，可连续或隔日给药，冲击后继续用原激素量（一般较大剂量）。冲击疗法可使危重病情迅速得到控制，必要时可反复多次进行。一般认为冲击疗法除抢救"狼疮危象"外，还有增加疗效、减少激素副作用、降低维持量及延长缓解期的作用。其副作用有头部胀痛、水钠贮留及血压升高等，多可耐受。 长期较大剂量的激素应用，会产生一系列副作用，常见的有：继发感染、胃肠道出血、穿孔、糖尿病、高血压、青光眼、骨质疏松、激素性肌病以及精神症状等。所以一方面要尽量缩短大剂量激素的使用时间，另一方面要严密监视副作用的出现并及时给予纠正。 ２．免疫抑制剂 免疫抑制剂是SLE，特别是重症SLE的常用药物，一般不作为首选，也很少单独应用，多用于激素无效时或因副作用不能使用较大剂量激素者，免疫抑制剂与激素合用其治疗效果明显优于单用激素者，特别是狼疮性肾炎由于免疫抑制剂的应用，可明显改善病人的远期预后，此外在激素减药过程中加用免疫抑制剂，可使减药过程平稳，还可增长缓解期。临床上以环磷酰胺和硫唑嘌呤应用较多。 （1）环磷酰胺：可口服1～3mg／（kg·ｄ）（成人约100～150mg），分期口服，连服6～8周。对重症狼疮性肾炎和狼疮脑病可进行冲击疗法，方法为15mg／（kg·ｄ）（成人约800mg／ｄ），静脉点滴，2周后重复１次，以后视病情可改为每月给药１次，总量一般不超过8ｇ。副作用主要有肝功能损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、脱发及继发感染，用药期间每周查血象及肝功能。 （2）硫唑嘌呤（依木兰）：成人口服100～200mg／ｄ副作用主要为骨髓抑制及肝功损害，一般较环磷酰胺小，可长期服用。疗效与环磷酰胺相当。 （3）苯丁酸氮芥（瘤可宁）：作用与环磷酰胺类似，口服0.1mg／（kg·ｄ），总量不超过500mg，副作用与环磷酰胺近似。 （4）环孢菌素Ａ：用于重症SLE的治疗，具有肯定疗效。不单独使用，多与激素合用，剂量一般为5mg／（kg·ｄ），口服，连用８周。此剂量既可有效地治疗疾病又不致引起严重的副作用。注意勿与非甾体性抗炎药同时使用。其副作用有肾小管及肾血管损害及高血压，用药期间应监测血压及血肌酐。 对于免疫抑制剂致恶性肿瘤和继发感染问题，大多数人以为应用免疫抑制剂者肿瘤发生率并不比对照组高，而且用免疫抑制剂的病人比单纯用激素的病人继发感染还要少，可能是由于联合用药减小了激素用量和缩短了疗程之故。 ３．雷公藤 有较强的抗炎及免疫抑制作用，还可降低雌激素水平，对皮疹、关节痛、浆膜炎及肾炎均有明显疗效。用法：雷公藤生药20～40g煎服，现有市售雷公藤多甙40～60mg／ｄ分次口服，多与激素合用，也可单用。副作用为月经减少或闭经、肝功能损害及消化道症状。 ４．氯喹、反应停及氨苯砜可用于皮疹较明显的病人，后两种药对荨麻疹样血管炎皮疹有明显疗效。 ５．非甾体类抗炎药物（NSAID） 主要用于发热、关节痛、肌肉痛的对症治疗。常用的有阿斯匹林每日3ｇ，饭后分次服用，由于胃肠道刺激及出血倾向，大部分病人不能耐受，肠溶片每日1～2ｇ则可耐受。其它药物有：消炎痛25mg，每日２次；布洛芬每次0.2ｇ，每日３次；芬必得每日２次，每次0.3ｇ；炎痛喜康每日20mg，均可控制症状。此类药物长期服用，有时可形成依赖，副作用主要为消化道刺激症状（包括胃肠道出血）、水电解质平衡失调、肾间质及肾小管损害等。 ６. 抗凝药物 某些SLE肾炎的病人，血液呈高凝状态，应配合抗凝治疗，常用的有：肝素2000～20000Ｕ，加入葡萄糖液中以10～20Ｕ／（kg·ｄ）点滴，每日1次， ４～6周后改为法华令2～4mg／ｄ，用药期间严密观察凝原活动度，并相应调整剂量。抗血小板聚集药物可用潘生丁300～400mg／ｄ连服４周以上，或阿斯匹林40～80mg／ｄ。促纤维蛋白溶解药物可用尿激酶1万～5万Ｕ／ｄ， 静脉点滴，10～14天为一疗程。 ７．免疫调节药物 可作为SLE的辅助治疗。常用的有；胸腺肽5～25mg／ｄ肌注，２周后改为每周２次，连用数月；转移因子1~ 2 Ｕ，腋下淋巴结部位皮下注射每周１次；连用数月；左旋咪唑每日150mg，每周服２～３天，坚持２～３月。 ８．雷诺现象的药物治疗 常用的药物有哌唑嗪1mg／ｄ，睡前服用；硫氮卓草酮60mg／次，每日３次；康力龙5mg，每日２次；心痛定10mg／次，每日３次；前列腺素Ｅ100μg／ｄ，静脉点滴。以上治疗可减少发作次数，缩短发作时间。中药丹参及川芎制剂也有助于雷诺现象的恢复。强的松及免疫抑制剂的系统治疗也可使部分雷诺现象明显减轻甚至消失。 ９．其它药物 有精神症状时可用氯丙嗪每日100～200mg或奋乃静4～12mg，症状控制后缓慢减药。焦虑及失眠可用安定及阿晋唑伦。癫痫样发作时，可给静滴安定10～20mg，肌注副醛6～8ml或巴比妥0.1～0.2ｇ。白细胞减少时可用维生素Ｂ4 ，利血生及丹那唑等。血小板减少可在用皮质激素的基础上每周静滴长春新碱1～2mg，使用大剂量激素时，应同时保护胃粘膜，可给氢氧化铝凝胶、硫糖铝、胃舒平、胃速乐等，还可给予Ｈ2 拮抗剂如甲氰咪胍、雷尼替丁等。还应注意补钾、补钙、若有继发感染，及时用强有力抗生素。 10．血浆置换疗法：目的是利用置换血浆的手段，将血中自身抗体、免疫复合物、趋化因子等有害物质除去，达到治疗作用。一般每次置换1500～1800ml，每周２次，总量约6～8Ｌ。当置换4000ml时，即可将血中80％的有害物质除去。对于严重的SLE如弥漫增殖性肾炎、全血细胞减少、重症脑病，该疗法能迅速缓解症状，但治疗后数日便会有症状发复，故常与激素和免疫抑制剂联合应用。以提高疗效。副作用有头晕、恶心、血压下降、电解质紊乱、过敏反应，出凝血异常及继发感染等。此外设备较复杂，价格昂贵，目前尚难普及。 （三）血液透析 严重的狼疮肾炎晚期，病人进入尿毒症期，药物治疗已无效，此时需进行血液透析，以维持生命。 （四）放射治疗 即全身淋巴组织照射，从80年代中期开始，国外已有几十例报告，国内也有个别报告。方法：60Coα射线照射，每次1.5～2.0Gy（150～200rad），总量为40Gy（4000rad）。所有病例均为重症、难治性SLE，经过照射，绝大部分病人获得明显缓解，而且随访的病例还未有发生恶性肿瘤的。 （五）中医药治疗 本病可分为七型辨证论治。 ①毒热炽盛型：证见高热、烦躁，甚则神昏谵语、皮疹色鲜红，可有紫癜、血疱或鼻衄、便血等；舌质红绛、苔黄，脉细数。治宜清热解毒、凉血护阴。方用犀角地黄汤加减。 ②气阴两伤型：证见长期低烧、五心烦热、心悸气短、口干咽燥，皮疹色淡红；舌质嫩红少苔或为镜面舌，脉细数软，治宜养阴益气、活血通络。方用青蒿鳖甲汤加减。 ③肝肾阴虚型：证见潮热盗汗头晕目干，耳鸣脱发，腰膝酸痛，月经涩少，皮损红斑色不鲜；舌质干红少津，脉沉细。治宜滋补肝肾、活血通络。方用滋补肝肾丸加减。 ④脾肾阳虚型：证见畏寒肢冷，浮肿或腹水，腰部酸楚，尿少便溏；皮疹色淡；舌质淡，舌体胖或有齿痕，脉沉细。治宜补肾健脾、温阳利水。方用真武汤加减。 ⑤脾虚肝郁型：证见腹胀纳呆，肝区胀痛，烦躁易怒，皮疹色紫暗；舌质暗或有瘀斑，脉弱。治宜健脾舒肝，理气活血，方用逍遥散加减。 ⑥心阳不足型：证见面色苍白，形寒肢冷，胸闷心悸，失眠多梦，皮疹色淡；舌质淡苔白，脉结代。治宜温助心阳、宣通脉络。方用生脉饮或瓜篓薤白酒汤加减。 ⑦风湿痹阻型：证见倦怠乏力，不规则低热，关节疼明显，尤以小关节为甚；面部红斑，四肢结节性红斑，舌质暗红，苔白，脉沉缓，治宜散风祛湿，活血通络。方用独活寄生汤或秦艽丸加减。 （六）治疗注意事项 系统性红斑狼疮是一个慢性疾病，往往缓解与加重交替出现，所以需要长期治疗。皮质类固醇激素与免疫抑制剂在本病的治疗中十分重要，应掌握适应证，及时合理给药。一般皮肤关节症状及轻度血象改变可用中小剂量激素，而严重多系统损害特别是狼疮肾炎、狼疮脑病及心肺重要脏器受累，应及时用大剂量激素，仍不能控制时及时调整用量、给药途径及激素种类，或联合应用免疫抑制剂，必要时使用冲击疗法，争取尽快控制病情，防止不可逆性病变发生，疾病控制后的减药应先决后慢，并服维持量长期维持，激素服用常常需几年、十几年甚至一二十年。长期大剂量服用激素可产生一系列副作用，甚至是严重的副作用，需密切观察、及时处理。中医中药是良好的辅助性治疗手段，有助于病人全身状况的改善，提高SLE疗效。其它一些新疗法值得进一步探讨。        [ Last edited by 失忆男人 on 2005-12-10 at 20:48 ] |
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drdyjun
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