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xuede2005木虫 (职业作家)
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缺血性脑卒中临床处理中的若干问题
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缺血性脑卒中临床处理中的若干问题 急性脑梗塞不是单一疾病，而是一组包括不同病因，不同严重程度，不同临床转归的疾病的总称，决定病情轻重和预后的主要因素是闭塞血管的大小，梗塞灶的范围、位置、侧枝循环的代偿能力，以及继发脑水肿、颅高压、脑疝等造成脑损害的严重程度。尽管WHO在《卒中──1989》中明确指出：“迄今为止，还没有任何动物模型中的手术或药物，对脑梗死已经发生后都能取得一律的疗效”，如果临床医生能够正确掌握整体观念和个体化治疗原则，就能大大降低脑梗死患者的病死率和致残率。目前在全国乃至全球对脑梗塞的治疗还没有一个完全统一的标准，一般认为急性缺血性卒中目前唯一的治疗方法是溶栓治疗，其余用药都是预防再发和全身保护性治疗。根据目前一些新的观点和全国各地神经科病房，中风病房和我们病房中遇到的一些实际问题，在这里跟大家作一探讨。 1． 必须强调的几个原则 1． 1争分夺秒： 近年提出的“时间窗”（time windows）概念，在国外又称为“治疗窗”（treatment windows），有些医生对这个概念意识不强。很多人对脑梗塞抢救时间概念的重视远不如对待急性心肌梗死积极，这是影响治疗效果的一个非常重要的环节。众所周知，脑细胞对缺氧比心肌细胞更敏感，几分钟的完全性缺血就会导致脑细胞的彻底坏死。因此，早一分钟救治就可以减少一部分脑细胞的死亡，从而多一分好转、致残程度降低的希望。从接诊的那一刻起，必须加快每一项检查速度，如有条件，高级的磁共振成像（MR）或MRA ，DWI∕PWI-MR，可以解决超早期诊断问题。即使没有MR的条件，CT尚未显出明显的低密度灶，只要根据病史和临床体征判断为脑梗死，就应迅速果断地将救治措施落实到患者身上。 向病人、家属和广大医务、救护人员宣传“时间就是大脑”，主张有条件的医院设立中风急诊绿色通道、中风病房或中风监护病房。建立一去从事脑卒中早期诊治的急诊科、神经内、外科、影像科、康复科医护技人员结合的队伍。这样不仅可以积累经验，提高疗效，还可降低病死率。 1．2 整体观念： 整体观念是指人与自然界的统一以及人本身就是一个有机整体两方面。包括脑梗死在内的任何疾病的任何处理都应在整体观念前提下进行，否则会事倍功半，顾此失彼，甚至引起不良后果。 脑梗死是一个复杂的病理过程，兴奋性氨基酸、自由基、肿瘤坏死因子的损伤，钙离子超载等造成的迟发性神经元死亡只是这个复杂过程已知的一小部分，还有很多更加复杂的病理变化尚未知晓。但有一点很清楚：脑组织的病变会影响到全身各个组织器官，而全身的健康状况也会影响脑细胞的恢复。大量的研究报道表明：脑卒中后即出现下丘脑─垂体─肾上腺皮质轴神经内分泌功能紊乱，脑卒中病情与该轴功能失调呈高度相关。临床可看到促肾上腺素皮质激素（HCTH），皮质醇 （COR）可随病情加重而升高，临终时COR仍持续高值，提示COR水平与脑卒中合并严重并发症的发生发展关系密切，可作为判断病情与预后的重要指标。所以，树立整体观念是非常必要。临床上我们注意到，有些脑梗死的处理中往往对脑部的情况比较重视，而容易忽视对整体情况的观察。以下这些例子经常遇到：只注意用药，而忽视了室内的环境，如噪音、光线、温度、湿度的影响；一味地使用甘露醇而忽视了液体出入量的平衡；高血钠已经发生却仍然继续大量使用盐水及青霉素钠盐；高热不退只使用抗生素却忽视了患者已经1周未排便的事实，或脑性高热、吸收热等，既没有分析发热的原因，又不实施有效的物理降温，加重了脑损害及全身各个组织器官的进一步损害……。这些不应发生的现象临床上却经常发生，值得我们重视、强调。 1．3 个体化原则，分期、分型治疗： 普遍性和特殊性是矛盾的基本属性，从特殊性到普遍性然后再到特殊性是认识发展的基本规律。医学研究也是如此，由于医学的研究对象是人，最终目标是预防和治疗疾病，而每个人的具体情况是千差万别的。临床治疗应在遵循疾病共同治疗规范的基础上，更强调个体化治疗原则。因此，WHO近年有了个体治疗是临床研究的最高层次的提法。循证医学也是提倡根据个人经验和科学研究结论处理患者。同样的脑梗死，个体的差异很大。每个患者的病因不同，病史不同，危险因素不同，并发症如感染、心律失常、高血糖、高纤维蛋白原、高血压、电解质紊乱等亦各异，应针对不同的情况分别施于不同的处理。而临床上千篇一律地都给予同一种治疗的做法值得商榷。 急性脑梗塞的诊治，首先要区分临床亚型，目的是区分轻重、大小、缓急，以便实施针对性治疗。避免重型轻治丧失抢救时机或轻型重治造成继发脑出血、急性肾衰等并发症。 临床分型：现在最大的难题是在3─6小时的复流时间窗内，单靠临床表现难以作出准确临床分型，常规CT和MR也难以确定梗塞灶的存在和大小，目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR，DSA、SPECT等检查来确定，但由于设备技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广，对广大患者的诊治无太大帮助。 目前建议采用国际认可的Bamford等提出OCSP分型方法结合常规CT和TCD检查，将脑梗塞分为四个临床亚型：1.全前循环梗塞（TACI）；2.部分前循环梗塞（PACI）；3.后循环梗塞（POCI）；4.腔隙性梗塞（LACI）。目前TCD检查无创、价廉，用便携式TCD可在急诊室床边施行为开展时间窗内溶栓再通治疗提供可靠依据并能动态监测。 前循环是颈内动脉供血区，包括大脑中和大脑前动脉，后循环则为椎基动脉供血区。OCSP分型最大优点是不依赖于辅助检查的结果，CT、MR尚未能发现病灶时，就可根据临床表现迅速分出四个亚型，并同时提出闭塞血管和梗塞灶的大小和部位。这对指导治疗、评估预后有重要价值。 OCSP临床分型法，四个亚型的分型标准： ⑴. TACI表现为三联征,即完全大脑中动脉综合征的表现：①大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；②同向偏盲和同向偏视；③对侧三个部位（面、上与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。 ⑵．PACI有以上三联征两个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。 ⑶. POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：①同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉）；②双侧感觉运动障碍；③双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。 ⑷．LACI表现为腔隙综合征 以上临床四个亚型的分型标准较容易掌握，临床医生能迅速判断病情、实行个体化治疗，也为我们在超早期是否适合溶栓治疗提供了快速的判断方法。建议急诊病人CT排除脑出血后，综合运用OCSP分型法、CT、TCD结果，确定临床分型，按亚型及发病时间决定治疗方法，使急重型能在时间窗内溶栓复流，提高抢救的成功率。 1．4 排毒原则： 脑缺血时半暗带内神经细胞死亡的原因之一是细胞凋亡，可以想象是某些病理“毒素”引发的细胞慢性自杀，或细胞被动肿胀崩溃。脑梗死发生后多种毒性物质与迟发性神经元死亡有关，如自由基、钙离子超载、兴奋性氨基酸、肿瘤坏死因子等。这些仅是众多“毒素”中的极小部分，还有很多“毒素”尚未被认识。另外患者卧床，胃肠内细菌、毒素易吸收入血，发热、感染等炎症因子进一步加重半暗带的毒性损害，如何寻找更有效的治疗方法和药物迅速排“毒”是治疗急性脑梗死的切入点。 1．5 综合治疗： 大量的病例观察表明：任何一种单独的疗法或药物都有其局限性，而综合手术、药物、中西结合以及其它疗法因人适时地选用，仍是目前治疗脑梗死的最佳方案。过分地推崇某一种药物或疗法的做法是片面的，过分强调某种疗法而排斥其它疗法也不可取，不利于医学的发展。 重视一般的对症治疗，应当把对症治疗看作是科学的、积极的综合治疗方法。目前主张在急性卒中的治疗中有四个主要生理参数必须监测和维持：血压、血气、体温和血糖。应当强调维持最佳的生理参数本身就具有神经保护作用。 ⑴. 呼吸功能维持与并发症的预防和治疗：意识障碍患者应予气道支持及辅助通气。尽量减轻脑缺氧，定期监测PaO2和PaCO2。预防和治疗呼吸道或尿路感染，预防肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等。鼓励患者早期活动，以防止褥疮、肌肉痉挛及关节强直，并即时进行康复治疗。 ⑵. 调整血压：许多专家认为，一般脑梗塞急性期患者，禁忌用降压药。除非血压很高并可能损害心脏功能，如收缩压（SBP）>220mmHg,舒张压（DBP）>120mmHg时，建议谨慎采用容易控制药量的降压方法，如严密监测血压下静脉滴注硝酸甘油，一旦血压下降，即减缓滴速，使血压维持在180-185/100-105mmHg左右为宜。尤其注意脑梗塞急性期尽量不用舌下含服硝苯吡啶或肌注利血平降压，以免降压过速加重脑缺血。急性缺血性脑血管病患者很少有低血压。血容量减少是最常见的原因，应及时输液，同时避免过度脱水。 ⑶. 血糖：高血糖会加重脑梗塞，因此，急性脑梗塞患者出现的高血糖应积极处理。急性期不宜输注高糖液体。低血糖也应及时进行纠正。 ⑷．颅内高压和脑水肿：急性脑梗塞患者1周内死亡的常见原因是脑水肿和颅内压升高。处理原则：降低颅压，维持脑灌注压，预防脑疝。纠正可能增加颅压的因素如缺氧、高热等。另外，血压升高是对颅压升高的一种代偿，以维持灌注压。此时首先降颅压，而非降血压。半球或小脑大面积梗塞，若脱水降颅压无效，应及时手术减压，常可挽救生命，但可能遗留较严重残疾。 ⑸．降低体温能缩小梗死范围，避免加重脑水肿，患者发热应予病因治疗，并用退热药或用降温机控制体温，一般主张维持在37.5℃以下。 总之，到目前为止，大家比较公认的临床体会是，在整体观念和个体化原则的前提下，综合性治疗才能取得最佳效果。 2．容易忽视的几个问题 2．1 手术意识：（只要CT显示中线移位，不论有无意识障碍均应急请神经外科会诊。） 2．2 输液途径：每日在患肢静脉输液十几个小时，将来恢复运动功能很困难，提倡锁骨下静脉穿刺输液，反对在患肢上长斯输液，这样可以早期对患肢进行主动或被动的功能锻炼，并能防止下肢静脉血栓形成。原则上禁止从下肢，特别是患侧下肢输入任何对血管有刺激性的液体。 2．3 镇静镇痛：少数患者由于头痛或某部位疼痛而致躁动不安，应当及时有效地镇静止痛，避免增加脑水肿。 2．4 调位调压：血压较高时，应略抬高头部10°—30°，如果血压偏低，应使头部与肩在同一水平；血压持续下降至收缩压不足90mmHg时，甚至可以采取头低脚高位。急性期血压维持在180-185/100-106mmHg左右为宜。临床上测量血压有时操作不规范或监测仪器质量有问题以至血压测量不准确，这些细节有必要引起临床医生的重视。 2．5 头部降温：不论有无发热，在急性期使用冰袋、冰帽等措施降低头部的温度，对挽救半暗带颇有益处，如果脑梗死患者伴有发热，对脑细胞的损害则更大，更应及时早降温。 2．6 气管切开：重症患者的呼吸道通畅至关重要，氧分压、二氧化碳分压的改变会直接影响脑代谢及内环境。如果吸氧不足以解决问题，应及早行气管切开，不要犹豫，避免失去抢救良机。 2．7 肢体康复：早期使用针刺治疗及早期进行患肢锻炼能明显减轻致残程度。临床上在患肢连续输液几十日而不活动以致完全致残的教训并非少见。 2．8 医院感染：由于细菌耐药问题越来越严重，使用抗生素来预防脑梗死患者的院内感染弊大于利。提倡患者刚入院便投以中药预防院内感染。中草药的作用可能不仅仅是抑菌或抗菌，很可能还有提高机体细胞免疫和体液免疫的作用。部分脑梗死患者会出现吸收热，不要都误认为是感染而盲目地使用抗生素，尤其白细胞不高时用抗生素更应慎重。而一旦确认感染决定使用抗生素，就要用准用足。 2．9 水和营养：水是更容易忽视的一个问题。大部分患者在发病当日有缺水的病史。对急性期脑梗死患者来说，水比其它营养素更重要。中风发生后，许多毒素都需要通过水这个载体排出体外。总出入量、尿比重和血红蛋白能监测患者体内缺水的程度。补液途径应以口入（或鼻饲）为主，尽量减少静脉输液量以减轻心脏负荷及不必要的费用。尽早行消化道营养，是维持电解质平衡的重要手段。对超过一周以上病程者，还应考虑到总热量、蛋白质、维生素、微量元素及纤维素的总入量。 2．10 制酸止血：应激性溃疡在治疗上应从制酸、止血两个环节着手，二者配合才能取得较好的疗效。除西药止血外，中药止血也有可靠的疗效。使用时要注意中药的药性。选择寒凉止血中药易伤胃气，继而影响统血之脏——脾，最终不能达到止血目的。肠内营养防治应激性溃疡，其确切机制尚不清楚，可能的原因：肠内营养不会使胃内碱性降低，持续充足的肠内营养可维持正氮平衡，这对胃粘膜的正常修复很重要，绝对禁食可引起胃粘膜保护机制紊乱。 2．11 呃逆不止：有时患者呃逆1周，消耗会很大，脑水肿也会增加。在考虑全身因素的前提下，针灸和某些中西药物穴位注射可取得较好效果，或中药辩证经药。 2．12 通腑通便：腑气不通，毒素不排会直接影响治疗效果，应列为常规手段之一。 3．药物使用的若干问题 3．1 脱水剂：尽管有这样或那样的批评意见，但从脱水效果和价格两方面考虑，仍然首推甘露醇。经济条件允许者，应交替使用人血白蛋白，可通过提高胶体渗透压而有助于减轻脑水肿。美国迈阿密医学院脑血管病研究中心主任M.D Ginsberg教授的研究发现，中等或大剂量的人血清白蛋白对急性缺血性卒中有显著的神经保护作用，尤其是对大脑皮层神经细胞的保护作用是肯定的。甘油果糖的脱水效果不理想，可作为不能进食患者的辅助脱水剂，有助于供能。配合中药有助于脱水，且对电解质紊乱影响较小，如淡渗得湿类草药。 3．2 葡萄糖：前面我们已讲过血糖的问题，有人比较了1000例脑梗死患者疗效干扰因素后发现，可以人为改变但却常被忽视的首要因素就是高血糖。高渗葡萄糖加重局部缺血区域糖的无氧酵解，产生过多的乳酸，从而加重局部脑损害的事实已为大家所接受，人们不再使用50%葡萄糖脱水。脑梗死急性期1周内最好不输入任何葡萄糖溶液，即使5%的葡萄糖在输入时限内也可造成一过性的高血糖，对脑梗死的修复不利。营养问题可由口入或鼻饲供给。 3．3 溶栓药与降纤药： 溶栓的关键是时间，大量研究证明：血管闭塞3-6小时内复流脑组织还可能挽救，超过这时间窗，不但不能挽救脑组织，还引起血重灌流（再灌注）损伤，加重脑水肿，甚至继发脑出血。TIA阶段积极使用溶栓治疗，特别是频繁发作TIA；发作持续30分钟以上的TIA应视为急性卒中。 不同的溶栓药也有不同的时间窗：国外有人提出，90分钟内是组织型纤溶酶原激活物（七-PA）治疗理想的时间窗。我国常用尿激酶（uk）是一种胰蛋白酶样的丝氨酸蛋白酶，可直接激活，是最早用于临床的溶栓药物，为非选择性纤溶酶激活剂。一般认为6小时内是其治疗窗，但最近中山医附一、附三院所做的动物实验得出结论：“大鼠MCA血栓形成尿激酶静脉溶栓复流后，能减小脑梗塞体积。此模型的复流时间窗小于2小时。脑梗塞溶栓治疗后脑出血与治疗时间有密切的关系”。目前我们国家主要还是用尿激酶进行溶栓，用量无统一标准（45万——150万单位都有人用）。我国陈清棠教授牵头所做国产uk静脉溶栓治疗急性脑梗死1027例，结论提出6小时以内应用uk100——150万单位静脉溶栓治疗急性脑梗死效果满意，相对安全，在严格掌握适应症的情况下值得推广应用。 及时准确静脉使用降纤药也可达到较好治疗效果。有报道对发病24小时内脑梗死患者使用降纤酶仍取得较好效果。有可能降纤药的治疗时间窗比溶栓药更宽，应用范围更广。个别患者72小时内纤溶酶原过高，为预防再次梗死，仍可酌情使用。 3．4 脑代谢药与神经保护剂：经过临床观察，有人认为，脑梗死急性期1周内以不用脑代谢药为宜，此期治疗如果降低脑代谢更有利于日后的康复，不宜在急性期增强脑代谢，否则欲速则不达。 神经保护剂：在动物实验阶段，神经保护剂对缺血性损伤的保护作用得到肯定。神经保护剂的临床研究，抗Ⅱb/Ⅲa拮抗剂MK-801等大样本观察得出阴性结果（无效），尼莫地平、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）和各类单克隆抗体等，临床观察效果也甚微。所以我们强调重视一般治疗，维持最佳的生理参数，控制好脑水肿本身是很好的神经保护。 3．4 抗生素：前面已经谈过，抗生素作为院内感染的预防不宜提倡。已确定发生院内感染时，抗生素应用准用足，不必遵循一般感染选用抗生素从所谓低档至高档逐渐升级的原则，否则很容易延误治疗。 |
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