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[交流] 循证医学：珍惜血液，挽救生命已有2人参与

耗资数十亿美元的输血是现代医学中过度使用最为严重的治疗手段之一。研究人员正思考如何削减这项开支。
2009年，一家加州大型医院在努力削减开支，而此时，斯坦福临床医院（Stanford Hospital and Clinics）正计划购买售价近680万美元的输血设备。然而，越来越多的证据表明医生们正逐渐弃用输血治疗。

自2010年7月开始，一旦医生使用医院的系统来预定输血，电脑将会自动弹出病人最近的检查结果。如果数据显示病人的健康程度不需要输血，那么显示屏会出现轻微的警告来提醒医生医院的条例，并要求对预定请求进行进一步鉴定。

过去18个月内发表的两篇论文给出了令人惊讶的结果。红细胞输血量自2009到2013年降低了24%，这代表每年仅在采购环节就减少了160万美元。并且随着输血率的降低，患者的死亡率，平均住院时间以及30天内需进行再输血评估的患者数量都降低了。通过对医生如此简单的要求，即慎重考虑输血，医院就削减了花销，更提高了治愈率。

输血，至少在发达国家，是一种常见的治疗手段。在2011年，美国医生为患者输入了2100万单位的血液和血液制品；在英国，这一数字接近300万。然而，尽管有时输血确实能拯救生病，很多时候却并非必需，有时甚至对治疗有害。约翰霍普金斯医疗血液管理项目的负责人，麻醉医生Steven Frank说道：“我觉得我们可能被输血救人这种想法洗脑了，而且以为输得越多越好。但是现在，我们的想法发生了逆转，认为输血越少越好。”

目前，科学家们提出了一种更为保守的输血途径。然而，要改变数十年来固有的医学常识并不容易。尽管医院的条例已经写的很清楚，但仍有证据显示医生们常常不遵循条例行事。伦敦大学的热带卫生研究所临床实验项目负责人Ian Roberts表示，改变医生对输血执着的偏爱比想象中更难。

输血临界点
大量失血导致身体组织缺氧，就像白血病或维生素缺乏一样。而将来自匹配献血者的红细胞收集后输给患者则能逆转缺氧状态。（一些患者会接受血液中其他成分，如有助于血液凝集的血小板，而红细胞输血是目前最常见输血。）

自17世纪，科学家和医生们就开始了输血实验，直到20世纪，研究人员发现了不同的血型，并学会了存储血液的方法，输血才成为了常规治疗。而血液银行是在二战时期开始兴起的。在英国，血液收集组织在整个国家四处收集血液来供给在前线的战士。1944年的一幅海报写着 ”能不能献出一点你的血？受伤战士的生命全靠它了”。到战争结束时，超过75万人响应了号召，一些人甚至捐赠了7、8次。

此后的几十年，号召献血变得很常见，尤其是战争或灾难时期。然而输血在广泛使用的同时并没有获得严格的科学安全性验证。那时，随机对照实验并不标准，而且输血的理论基础似乎显而易见。 “人们将输血看作理所当然，”Roberts说道，“他们认为‘好吧，如果患者在失血，那么他们一定需要输血”。

19世纪80和90年代，一系列因素使得人们减少了对输血的偏爱。经由血液传播的丙肝病毒和艾滋病病毒（HIV）引起了人们对输血安全性的担忧。血液传染病检查的增加提高了收集血液的费用，更严格的检查标准造成了献血量的减少。一些医生开始考虑他们能否尽量在治疗中减少输血。

1994年，加拿大的一个研究组评估了患者对减少血液使用的反应。通常，医生会通过测量患者血红蛋白（一种在红细胞中负责运输氧的蛋白）的水平来决定是否输血。世界卫生组织定义一个健康人每公升血液中的血红蛋白水平为男性最低13g，女性最低12 g。在历史经验上，当患者的血红蛋白水平降到每公升血液10g 以下时，医生就会考虑输血，这一“输血临界点”是在1942年一篇论文中提出的。

由流行病学家和重病护理专家Paul Hébert领导的加拿大研究组对这个广泛使用的输血阈值进行了测试。研究人员将838名重症患者随机分为两组：其中一组在血红蛋白水平降到每公升血液10g 以下后接受输血，而另一组则在血红蛋白降到7 g 时才输血。

30天后，第一组中所有人都接受了输血，平均每人输入5.6个单位的红细胞（一单位约为500毫升全血中提取的红细胞数量）。在限制更为严格的第二组中，患者的平均输血量仅为2.6个单位， 1/3的患者完全没有接受输血。

而结果表明，两组患者的死亡率相同。此外，当研究人员分析两组中低于55岁，病情较轻的患者组成的亚组时，发现限制严格的第二组中死亡率降低了。

“当看到这些结果时，我问统计学家的第一问题是‘你确定分组没看错？’”，加拿大蒙特利尔大学额的Hébert回忆到，“在这之后我们仔细检查了我们的结果，因为说实话，我们自己都不相信。”
1999年研究组在新英格兰医学杂志（New England Journal of Medicine）上发表了研究结果。斯坦福大学医学中心的输血医学及输血服务项目负责人Lawrence Tim Goodnough说道，“虽然这只是一个实验，却引起了很多人的关注。每个看到结果的人都说要在其他临床实验中再试一次。”

2007到2014年之间，至少有6项大规模的随机实验的研究结果被发表，每一个都比较了严格输血条例下的输血和自由的输血的差异。参加实验的患者患有不同的疾病，包括感染性休克，外科脑损伤，胃肠出血，还有处于重症监护的儿童患者，进行心脏手术的成人以及臀部手术的老年人。所有6项实验结果都表明，当医生使用低血红蛋白阈值时，患者的恢复不仅没有受到影响，有一些甚至效果更好。

输血危害
研究人员正试图弄清为什么输血不能获得预期的效果。这可能是因为血红蛋白的水平并不能很好体现医生们真正所关注的问题，即是否有足够的氧被运输到器官中。或者是血液在接受输血的患者体内表现不及想象的那么好。

新鲜的红细胞表面柔软，能轻易通过人体的毛细血管。但是经过血液银行几周的贮存，红细胞膜会变坚硬，细胞会改变形状，对氧的附着能力也更强。这些改变就是红细胞的贮存损伤，会削弱红细胞的载氧能力。Goodnough说：“这也许能解释为什么被称作‘生命礼物’的血液并没有转化为患者的福利”。研究人员在贮存损伤是否对患者不利的研究中得到了对立的结果，但是一项更大的随机试验将于今年晚些时候给出答案。

输血的不但好处不明，还伴有危险。输血可能会传播传染病，给心脏加压，损伤肺部，还可能会破坏免疫系统。Frank描述道，“输血就好比一种液体器官的移植。血液就是一种来自另一个人的器官”。医生们通过确保受体和供体蛋白质或糖类抗原（即ABO和 Rh血型）的匹配性，来防止大多数灾难性的免疫排斥。但是血液中的细胞包含了许多种其他的抗原，而不匹配的抗原会激发或轻微或致命的免疫反应。

奇怪的是，输血会削弱患者的免疫系统，使患者对病原体更加脆弱，虽然这种现象的生理机制还不清楚。

这些输血的危害可能被忽视了，因为它们在日复一日的治疗中并不明显。许多接受输血的患者已经病入膏肓了，而感染在医院却很常见。只有在科学家分析大量患者的情况下，这些输血的危害才会显现出来。

当然，对于大多数患者，尤其短期大量失血的患者来说，输血是救命稻草。去年发表的一项研究中，Roberts和他的同事们发现输血只对重伤患者才有效，而却增加了轻伤患者的死亡率。然而，这条分界线画在哪里还不确定：目前，没有任何大型的随机试验能检测低阈值的输血是否适合如心脏病或中风的患者。今年1月，研究人员发现自由的输血对癌症手术患者效果更好。个体疾病的复杂性和危险性意味着在决定是否输血的情况下，医生还需磨练他们的临床判断力。

然而，专家们表示，现有证据表明许多患者进行了不必要的输血。正如Roberts所说：“一些患者只能通过输血挽救生命，而另一些却会因为输血丧命”。

临床改革
保守的策略在临床医生中开始逐渐获得认可。现在，越来越多的医学协会和专业组织建议血红蛋白的阈值在每升血液7 g 到8 g之间，并且医院也采取了措施来降低患者进院时需要输血的机率。医生们为即将进行手术的贫血患者补充铁元素，最小化实验室检查的用血量，并在患者手术时流失的血液中利用‘细胞拯救‘技术收集红细胞并输回患者体内。许多这些策略很久以来早已被用于治疗耶和华见证会成员，他们基于宗教信仰拒绝输血；现在，这些方法正在更广泛的人群中得到应用。

新泽西的恩格尔伍德医院（Englewood Hospital）的患者血液管理、无输血治疗、及手术研究所的首席医学家Aryeh Shander说道，“我们发现越来越多的国家都已经提出了建立血液管理项目的请求”。

荷兰走在了改革前线。2000年，荷兰采取对其他方面健康的患者以每升血液6.4 g为输血阈值，截止2009年，至少有一家血液银行报告输血量下降了12%。此外，血液管理项目的完善，新的临床条例和微创技术的进步，已经降低了其他国家的输血量。例如，英国在1999年到2012年，对红细胞的需求下降了1/5。据最新数据显示，美国在2008年到2011年，全血及红细胞的输血量也下降了8%。AABB，过去为美国血液银行协会（American Association of Blood Banks）预测今年下半年发表的分析数据中输血量将进一步下降10%。2001年，美国医院因为储血量限制而不得不取消可选手术的情况也在稳步下降。

一小部分人认为是时候停止献血了。但在某些地区或大型灾难后，还是有可能会出现血液供应短缺。而医生也会长期需要某些特定的血型和血液成分，如无法长期储存的血小板。

AABB的首席执行官Miriam Markowitz认为，在削减需求方面还有很大的空间。例如，2011年，英国超过9,000例输血中半数可能是无效的。

仅仅改进临床条例是不够的。肯塔基州立大学的胸外科医生Victor Ferraris表示，“大多数人没有注意到条例，尤其当条例同第一手的临床表现相左时，医生们会非常非常相信自己的经验，每一个医生都见证过靠输血而幸存的患者。”

去年10月发表的一项研究揭示了输血条例面临的挑战。当研究人员对两名约翰霍普金斯医院负责重症监护室的医生进行调研时发现，大多数医生提出最理想的输血阈值为每公升血液 7g 血红蛋白。但是，医院的电子医疗系统显示其中一间重症监护室中84%的患者在血红蛋白水平降至每公升血液 7g 之前就接受了输血，而另一间重症监护室中这样的情况高达94%。一些医生认为他们的患者病情太重，不能承受这么低的血红蛋白水平，而那些研究的结果也不适用于这些患者，研究的第一作者，艾莫大学（Emory University）的重症监护专家David Murphy表示。此外，他和他的同事发现尽管大多数医生们知道推荐的输血阈值是多少，但护士们却不知道。不仅监护室没有一个准则，护工们也很少考虑每个患者各自的输血策略。“如果我们不确定应该对患者做什么，那么采取正确医疗护理的可能性将大受影响。”

斯坦福大学的研究表明（详见‘医生的指令’），我们可以克服这些问题。在电脑系统警告出现前的一年，超过一半的输血是输给血红蛋白水平超过每公升血液8g的患者。截止至2013年，这一比例下降了30%。作为发现并报道这些现象的两篇论文的第一作者Goodnough认为，这种比例下降是迅速并可持续的。

同样，他认为这种简单干涉的成功归结为多种原因。一方面，当医生认为他们的行为被监督，他们就可以有意识的改变自己。而警告不仅提醒了医生们条例的存在，提供了相关文献的链接，还要求医生们慢下来想清楚，而不是默认使用那些条件反射似的、长期根深蒂固的标准化流程。

最后，这些研究也为护工们讨论每个患者各自的需求提供了可能。Goodnough说，“也许当那些听命去预约输血的住院医生们回到科室，表示‘预约需要一个理由’的时候，他们能够讨论讨论”，当然，医生们还是可以决定进行输血，但他们也可以停下来考虑一下，也许会认同Goodnough提供的信息。Goodnough 说：“其实，最安全的输血就是不输血。”

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