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ylkt72

铁虫 (初入文坛)

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专业: 多脏器衰竭

[交流] 病例讨论】73岁男性，呼吸困难二小时，缓解后呼吸停止

如题，73岁男性，既往有脑出血手术病史，和脑梗塞病史，年轻时患肺结核，后治愈。平时活动尚可，可以自行使用拐杖行走，反应略迟钝，二小时前，家属诉患者多次去厕所小便未排出，后出现呼吸困难，反应迟钝加重，并且有呼吸困难，气促，不能平卧，叫120来诊，
来诊查体（所有单位都不写了，都能看的懂）血压200/110，hr125次，r34次，平温，端坐位，反应迟钝，简单问话可以示意，颈部静脉未见怒张，双肺可以闻及少量湿罗音，心率125次，腹部查体膀胱区叩诊浊，余未见异常，下肢不肿，心电图窦性心动过速，轻度st-t改变，
初步考虑呼吸困难待查，左心功能不全？给以速尿40毫克，西地兰0.4毫克，甲强龙40毫克静脉，硝普钠50毫克加入250盐水静脉，单硝酸20毫克加入100盐水静脉，同时抽血化验，给以导尿，导出黄色透明尿液800毫升左右。
用硝普钠仅10分钟，血压降低到160/100，停用，仅用单硝酸，患者呼吸困难无好转，仍不时敲打前胸，开始烦躁不安，准备查肺脏和脑ct，化验血气回报ph7.26，po2 200，pco2 65，be 1.5 (fio2 =29%鼻导管吸氧2升)，初步考虑此化验结果有问题，但是无法验证，血常规白细胞7.2，s0.81，其他大致正常，
肺脏ct回报，陈旧肺结核，因为平卧困难，肺脏有伪影，考虑炎症不除外，脑ct脑梗塞，脑软化，脑萎缩，
其他化验回报，肝功，肾功，d二聚体，凝血功能，均无异常，
请呼吸会诊，认为可除外肺栓塞，暂时对症处理
请循环会诊，认为既往无心脏病史，肺脏ct不支持肺淤血，建议对症利尿止喘，扩冠治疗。
此时，根据2型呼吸衰竭（患者较瘦，再次抽血气失败），给以呼吸兴奋剂一剂静脉注射，加用甲强龙40毫克静脉，患者呼吸困难终于逐步缓解，逐渐改半卧位和平卧位，此时血压维持在150-180/90-120之间，心率逐步下降到95-100次，呼吸次数减到22次，烦躁缓解，仍然反应迟钝，但是可正确示意。家属和我都松了口气，-给抗生素静脉滴流，
不料仅过大概十分钟，家属诉患者双目上视，与其以前脑出血发病类似，急看病人，呼吸浅慢，仅8次/分，神智不清，刚告知护士准备呼吸兴奋剂，患者呼吸停止，神智丧失，紧急经口气管插管，抱球呼吸和呼吸机辅助通气，插管过程中见气道干净，无明显痰液。
处理大概十分钟后，患者神智转清，问话正确示意，自主呼吸恢复，（个人感觉，神智较来诊时清楚多了，是治疗过程中最清楚的），后脱离呼吸机，带管侧管吸氧，神智清楚，欲自行拔管，劝说后观察。此时我下夜班，

这个病人很挠头，做的不是很到位，问题如下
1是不是左心衰？如果是，为什么平时没有表现，并且肺淤血不是很明显，如果是左心衰，一般好像应该是1型呼吸衰竭比较多，这个应该是2型
2根据机械通气后迅速好转，应该说，考虑肺脑可能很大，但是，肺脑的原因是什么？陈旧肺结核？应该不是，肺内感染？没有高热，没有痰，没有咳嗽，应该也不是很支持，肺脏ct因为不能平卧，伪影难以判断，但是，如果是肺脑，那么低的吸氧浓度，p02怎么那么高？是单纯化验误差？肺栓塞应该可以除外了吧？
3是否应该在血气和化验回报后，立刻准备提前上机？
4使用激素是否可以，是否有禁忌症？

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