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同型半胱氨酸的参考值及临床意义
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同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是一种含硫氨基酸，为蛋氨酸代谢过程中重要中间产物。目前认为高Hcy血症是体内叶酸和维生素B12缺乏的敏感指标，是心血管疾病的独立危险因素。动脉粥样硬化者中，高Hcy血症患病率为13－47％。在心血管疾病高发的今天，评价血Hcy继而进行针对性的处理具有非常重要的临床意义。 一般而言，在非叶酸强化地区，Hcy的上限一般为15－20μmol/L。但对于维生素状态良好、生活方式良好的人，上限约12μmol/L。美国心脏协会和脑卒中协会2006年脑血管病防治指南提出Hcy>10μmol/L为高Hcy血症。每个实验室应根据当地情况制定具体的参考值。应该针对妊娠期妇女、不同年龄段的人制定参考值。15岁以下儿童青少年和妊娠妇女，没有叶酸强化地区Hcy正常上限为10μmol/L，有叶酸强化地区为8μmol/L。15－65岁人群中分别为15和12μmol/L，60岁以上老年人分别为20和16μmol/L。 对不同个体，由于测量变异和生理变异，一次测量不能完全反映个体Hcy水平，但可满足临床需求。如果对于队列研究、病例对照研究等临床研究，一次测量可能低估Hcy的影响。如果没有临床情况的改变，个人每3－5年检测一次Hcy就足够了。对于某些Hcy代谢轻度异常，尤其是心血管疾病患者，可考虑采用蛋氨酸负荷试验来检测。测量蛋氨酸负荷后4－6小时的Hcy水平，正常应该不超过40μmol/L或5倍基线水平。 临床上检测Hcy的适应症为：（1）胱氨酸尿症的诊断和疗效评估，包括对胱氨酸尿症患者后代的筛查。（2）诊断和筛查叶酸和维生素B12缺乏。（3）心血管疾病危险评估。在对心血管疾病进行评估时，主要目标人群为已确诊的动静脉血栓性疾病人群和相关高危人群，对普通人群筛查必要性不大。小于40岁的心血管疾病人群应考虑行Hcy检查除外胱氨酸尿症。但对如何和何时利用Hcy对心血管疾病危险评估以及如何干预目前还存在争议。同样应当对慢些肾功能不全患者评价Hcy状态，特别是透析患者，Hcy明显增高（>30μmol/L）与心血管疾病相关。妊娠期高Hcy血症与妊娠期合并症及胎儿出生缺陷包括先天性心脏病相关。因此对于妊娠早期出现合并症、既往有妊娠合并症以及分娩过缺陷胎儿史者，都应该考虑检测Hcy和维生素水平，但这样的检测不应取代常规叶酸的补充。由于维生素B12在高龄老年人中缺乏相对多见，可以考虑大于75岁的老年人每3－5年检测一次Hcy。高Hcy还可能与癫痫、脑白质疏松、精神分裂症、抑郁症、偏头痛、突发性耳聋等疾病相关。 针对高Hcy血症所进行的治疗主要是补充叶酸和维生素Ｂ12和B6等。既往在心血管疾病人群中的研究表明补充叶酸和相关B族维生素没有能够减少总的心血管事件，但可能能够减少脑卒中的发生。我国是脑卒中高发国，高血压和高Hcy血症是脑卒中的重要危险因素。我们的研究显示在我国高血压人群中高Hcy的患病率高达75％，因此同步干预血压和高Hcy血症对我国脑卒中的防治异常重要。事实上我们前期的研究提示联合依那普利和小剂量叶酸（0.4－0.8mg/d）降压和降低Hcy治疗安全有效，且在高Hcy血症者中效果更为明显。联合分析MTHFR C677T基因多态性,可以发现TT基因型者基线Hcy较高而叶酸较低，联合依那普利和叶酸治疗后，TT基因型者Hcy降低和降压效果强于CC和CT基因型者。因此Hcy水平的检测不仅限于诊断和危险评估，结合相关基因多态性分析还可能应用于选择最适合叶酸干预的人群。 引起高Hcy血症的原因是多种多样的，Hcy与多种临床疾病相关，目前人们主要关注它与心血管疾病的关系。尽管流行病学调查和干预性研究发现Hcy与心血管疾病关系可能存在“矛盾”，但在某些研究中发现通过补充叶酸降低Hcy确实可以降低脑卒中的发生，因此需要我们进行更多的临床研究来明确。在临床工作中通过检测Hcy提高对相关疾病的认识和进行选择性的干预不失为一种可供选择的方法。 |
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