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yalefield专家顾问
老汉一枚
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[交流]
对感冒的认识是一面镜子
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Linchuang 看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。 我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。 什么是感冒？ 感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。 感染病学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, 2005）对于普通感冒的论述如下： Common cold is the traditional term used by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a group of diseases caused, for most part, by members of five families of viruses. 大意如下： 普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。 普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。 在美国，成人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。 上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺部等部位的继发细菌感染。 普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。 普通感冒要不要用抗菌药？ 对这个问题的回答是肯定的：不需要！ 但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不容忽视。 患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困难： (1) 感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，但绝对例数不少，医生任何时候不可大意； (2) 其次普通感冒确实会继发一些细菌感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒的病人进行病原学检测。 在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。 这样的决策要恰到好处非常困难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。 另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批评，有时是把其他疾病误作了感冒。 国内医生在治疗感冒时的常见错误 有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。 应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以理直气壮拒绝此类不当要求。 普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因如下： (1) 继发细菌感染的比例并不高； (2) 绝大多数继发感染可被有效治疗，预后良好； (3) 上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选出更耐药的细菌； (4) 没有临床试验证明预防用药获益； (5) 在感冒这样一种常见病采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上升，造成严重的公共卫生危机。 应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消其行医资格。 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。 在国内，许多医生在呼吸道感染应用利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。 利巴韦林有循证医学依据的适应症仅有： (1) 雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的细支气管炎和肺炎； (2) 静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起的肾脏综合症或肺炎）； (3) 口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。 而且利巴韦林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝利巴韦林（病毒唑）。 关于循证医学 循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。 首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？ 其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。 再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。 专业内外的互动 医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚至奉为圭臬的作法。 不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害人、害己。 http://xys.dxiong.com/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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