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为明天即将进行的有奖临床病案讨论发一个示范帖
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在与版主商量后，决定在医学版块进行有奖临床病案讨论的活动。今天先给大家一个回答示范贴。 病案： 病历摘要： 男性，64岁，因“腰痛、双下肢麻木无力1天”于2004年8月19日4时急诊入院。患者1天前凌晨起床解小便时突然感觉双下肢麻木，当时尚未出现明显的无力症状，回床上休息后缓解。半小时后，出现腰部疼痛、腰部以下麻木感，并迅速出现双下肢完全性不能活动。急到当地医院输液治疗（具体不详），症状无缓解，故转入我院诊治。患者病前无“感冒”、腹泻、疫苗接种及外伤病史。发病以来，无发热、抽搐及意识障碍，且未解大小便。既往有20年高血压史，长期服用“卡托普利、硝苯地平”，血压控制不理想。发现血脂增高也有20年，但未服药治疗。发现腰椎间盘膨出1年。个人及家族史无特殊。 体格检查：T 36.4℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 192/124 mmHg。心肺未见异常，腹部膨隆，膀胱区叩鼓。NS：神清语利，高级神经活动未见异常，颅神经检查未见异常。双上肢肌张力、肌力正常，双下肢肌张力低，肌力0级，胸11平面以下痛觉、温度觉、触觉、部位觉、震动觉消失，下腹壁反射、提睾反射消失，双下肢腱反射未引出，病理征（—），颈阻（—），脑膜刺激征（—），双侧下肢皮肤温度、湿度较上肢低。 辅助检查：血液生化（2004-8-19 6am）：Urea 21.3 mM, Crea 609.2 uM, UA 824.3 uM, K+ 6058 mM；急诊B超（2004-8-19 9am）：胆囊结石、前列腺长大，余肝、胰、脾、肾、输尿管未见异常，膀胱不充盈。 分析思考与讨论 1、临床特点 2、神经科定位与定性诊断 3、鉴别诊断 4、目前急需的治疗及如何进一步检查 回答示范： 1、病史的特点：64岁男性，急性起病，病程1天。以腰痛、双下肢麻木无力、无尿为主要表现。既往有高血压、血脂高病史。PE：BP 192/124 mmHg，T11以下脊髓完全横贯性损害，下肢温度湿度低。辅助检查：Urea、Crea 、 UA、K+增高 2、定位、定性诊断： 定位诊断：患者以腰痛、双下肢麻木无力为主诉，查体发现T11以下脊髓完全横贯性损害，所以定位于T11脊髓，横贯性损害。患者无尿，血Urea、Crea 、 UA、K+增高，提示有肾脏受累。 定性诊断： 血管性——缺血性？64岁男性，既往有血管病危险因素（高血压、血脂高）。安静状态下起病。病初有一过性双下肢麻木；之后出现双下肢麻木无力，表现为脊髓横贯性损伤。合并肾脏损害。 血管性—出血性？腰痛横贯性损伤 3、鉴别诊断： 椎间盘突出症：急性横贯性脊髓损害，伴有腰痛，既往有腰椎间盘膨出病史，本病应该考虑；但起病时状况（安静状态下起病）、发病部位（胸段脊髓损害）、疼痛强度（虽然有腰痛，但根性疼痛不剧烈）、无脊柱活动受限不支持本病，而且肾脏损害也难以解释。 脊髓炎：急性横贯性脊髓损害，本病应该考虑；但无诱因（病前感染、疫苗接种等）、病情进展过快，不支持本病，同样肾脏损害也难以解释。 脊髓肿瘤：应该考虑，但急性起病、病情快速进展、完全横贯性损害，不支持本病，同样肾脏损害也难以解释。 4、下一步急需的处理问题及措施： 高钾血症：a、碳酸氢钠或乳酸钠b、钙剂c、高渗盐水d、葡萄糖和胰岛素e、利尿药物f、灌肠或阳离子交换树脂g、透析h、减少钾来源 无尿：利尿？ 高血压：硝普钠 进一步明确诊断—检查：血管彩超、MRI（CT）、凝血全套、血气分析 |
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2楼2008-04-01 01:52:25
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