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新医改：加强政府投入，增加医务人员工资
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【背景】 千呼万唤中，新医改终于在2008年到来之际揭开神秘面纱。２００８年１月７日，全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺表示，有关医改指导意见和配套文件已基本形成，２００８年将选择部分地区对医改重要内容开展试点。陈竺日前已透露医改的一些关键问题，提出要逐步取消以药养医机制，公立医院实行医药收支分开管理，同时适当提高医疗服务价格，加强政府投入兼顾医疗服务供方和需方，勾勒出我国基本医疗改革的公益化方向。 从2005年7月“中国的医疗卫生体制改革从总体上讲不成功”论断引起的举国哗然，到2006年8月医改工作小组成立起草方案，将近两年半的时间里，由于利益取向和观念冲突，各方基于不同立场激烈交锋。新医改终将问世。2008年“看病难”、“看病贵”依然是万众瞩目的焦点议题。面对盘根错结的利益链条，新医改能否破解多重困局？ 围绕医改最受关注的几大问题，本报记者邀请了北大版医改方案主要参与者、北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授，东南大学卫生法学研究所所长张赞宁教授，上海流通经济研究所所长汪亮，北京宝蓝汇医药咨询首席咨询师李海林，为即将临盆的新医改号脉。 “医药分开”能降药价吗 正方 医药分开最关键的措施是要制定一整套公众健康药物支持全面解决方案。 汪亮：过去的医疗卫生体制改革是“给政策不给钱”，允许医院可以将药品加价15%卖给患者，结果把公共医疗机构赶上了市场，把其营利驱动逼了出来，以看似公益实质经营的身份，在药价上做文章赚钱，最终导致药品价格虚高。 现在新医改方案提出，公立医院实行医药收支分开管理，逐步取消以药补医机制，希望以此切断医院运行与药品销售的利益联系，降低药品价格。我认为，与此同时，必须恢复原先对公共医疗机构的财政投入，提高医生收入，从而消解其内生的营利动机，才能有效降低药品价格。 李海林：“医药分开”是现阶段之必须，分开的必要性主要是从行政管理及经济利益角度看。但由于医疗服务的特殊性，从用药安全角度看，“医”与“药”又不能分开，分开有悖“医理”。在技术层面应构建“医”与“药”更紧密的关系，切实提高医师、护士、药剂专业人员的专业素质，贯彻“医药分开不分家，精医通药人所愿”的施治原则。 我认为“医药分开”最关键的措施是要制定一整套公众健康药物支持全面解决方案，首先要对药物的品种进行梳理，确保能够进入用药目录的药品都是真实低价的。优质低价的药如果进不了医保目录也是白搭。现在的医保目录实际上已成为回扣药的集结地，医保目录的配套改革同样势在必行，才能切断医生与药商之间的利益链。所以，医保、医药、医疗之“三医”联动是成功改革的保证。 反方 导致医改政策失败的关键因素，其中就有社保基金被大量挪用等腐败行为。 刘国恩：“医药分家”如果没有解决好医疗机构的补偿机制问题，对医疗服务行业将是摧毁性的打击。以药养医这么多年，现在从医院把药房收入剥离出去，少了这一块收入，要么国家把医疗服务价格放开，要么财政把这15%的药品加价收入全部包干给医院，但现在县级财政一般都比较困难，指望财政补贴最终可能会失望。 而且，长期执行将不利于调动医务人员的积极性。如某试点城市对试点的社区卫生服务中心实施收支两条线，财政补贴运作后，出现了效率直线下降的新问题。据调查，财政补贴前，医生看病、开药积极性很高，平均每名医生一天看20名病人，但实施财政补贴后，由于干多干少一个样，医生一天只看两名病人，其余的能拖就拖，能赶就赶，又回到了吃大锅饭的年代。 张赞宁：导致医改政策失败的关键因素，其中就有社保基金被大量挪用等腐败行为。实行“收支两条线”，可以从制度上保障医保资金不被挪作他用。 但我对“医药分开”的前景并不乐观，按照中国国情，几千年来“医”与“药”从来是不分家的。在上世纪80年代以前，医疗体制也是“医”“药”不分，却药价平稳，并未出现当今的看病贵现象。当今的症结，主要出在医疗管理体制上，确切讲是由于政府对药品市场监控的缺位，造成药品价格失控，许多药品只要换一种名称或对剂型稍作调整，价格就成倍甚至成十倍上涨。在暴利面前，药商们以给医生回扣等不正当竞争的方式进行促销，已成为医药业界的一种潜规则，谁要是不遵循这一潜规则，便可能被淘汰，无疑这些增加的支出都是要转嫁给患者的，这才导致了药价虚高。因此我认为，不能单纯冀望靠“医药分家”来实现药品降价。 全民医保能否解决城乡“剪刀差” 正方 卫生负担公平性方面，中国排列在第188位，即倒数第四位，属于世界上最不公平的国家之一。 张赞宁：2000年6月，世界卫生组织对191个会员国的卫生系统绩效评估中，卫生负担公平性方面，中国排列在第188位，即倒数第四位，属于世界上最不公平的国家之一。其中，城乡“生命价格剪刀差”政策是其最主要的原因。我认为，新医改方案必须要解决这一问题。而实行“全民医保”是解决城乡“生命价格剪刀差”的关键措施。 反方 现阶段，全民医保能发挥的作用恐怕非常有限。 汪亮：过去的医疗保险实际上是一种伪社会保险。真正的医疗保险是由政府财政、个人和企业三方共同缴纳构成。而我们现在是个人和企业两个主体，政府缺位。 目前财政收入年年在涨，在社会保障中却体现不够。在这一现状下的医保全覆盖，反而使企业负担加重，个人压力加剧。因此真正要搞好全民医保，必须要体现出政府的二级分配。 李海林：现阶段，全民医保能发挥的作用恐怕非常有限。根据我们的调研，新型农村医疗合作制实施以来，农民的负担反而加重了，这大大出乎人们的意料。以前农民看病如果没有报销，可能花费30元；现在有了报销，同样的病，治疗费用恐怕需要100元，报销50%后还得掏50元。小病大治、开大处方的现象，使新型农村医疗合作制度几百亿的资金投入反而起到反作用。因此在实现全民医保“广覆盖”的同时，“如何看好病”、“如何用好钱”的监管配套措施必须到位。 【数据】 我国有13亿人口，占世界总人口的22%，卫生总费用仅占世界卫生总费用的2%。 1978年全国卫生总费用中来自政府预算的比例为32.16%，到1996年却下降为17.04%。1997年后这一比例进一步降低，直到2004年才重新达到17.04%的水平。 2003年全国卫生总费用为6598亿元，占GDP的5.6%，达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%，企业、社会单位负担占27%，其余56%由居民个人支付。而在欧洲国家如德国，至少有80%左右的公共卫生支出由国家负担。 2003年，我国药品费用占全部卫生支出的52%，这一比例在大多数国家仅有15%至40%。 在2000年世界卫生组织对191个成员国卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位；在卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位。 政府加大投入能否补“窟窿” 正方 政府加大投入是正确的，关键在于怎么把钱用在刀刃上。 刘国恩：国家的财政投入至关重要。关键是投资路径应该通过补需方来建立国民健康保险，购买医疗服务才有可能实现政策初衷。 因此政府加大投入是正确的，关键在于怎么把钱用在刀刃上？医疗服务与购物、吃饭有共同的性质，即通过供方和需方的交换过程实现。如果政府把钱都投给医疗服务的供给方，怎么能保证人人都是活雷锋，按照人们的设想珍惜钱而不乱花钱呢？ 政府的作用应该是帮助弱势群体消费医疗产品，建立补需方的基本医疗保障网，由政府出钱补给需方，为城镇居民建立基本医疗保险，最终覆盖全民。让每个百姓通过医疗保险选择医疗服务，促使医疗机构提供更优质更有效的服务。并通过老百姓的手去补给供方，这样才能引导每个公民参与、执行和监督医疗服务。 希望在2008年，国家加大建设性财政向公共财政转型的步伐，拿出更多资源来为公共建设投资，并把有限的卫生财政资源投入到补需方。 张赞宁：我国对卫生的投入过低是事实。我国财政预算对卫生事业的投入仅占政府总支出的3%左右，占GDP的0.5%左右，大大低于世界平均水平。要实现“人人享有基本卫生保健权利”的目标，加大政府对医疗卫生的财政投入，是实现这一目标的基本保障，而这给医药行业和医疗机构带来的影响必然是巨大的。 首先，政府加大投入可以使医疗负担的不公平状况得到改善。而这必然会使目前紧张的医患关系得到有效改善，进而使医患关系在一个良性循环中运转。其次，由于医疗投入的相对充足，加上其他防范措施的完善，医药行业的不正当竞争，亦有望得到有效遏制。 我一贯主张应当将卫生资源主要用于常见病、多发病及主要流行病和传染病的治疗和研究上，对高精尖的医学投入应予以控制和减少。 汪亮：医改失败最主要的原因就是“给政策不给钱”。政府必须加大投入，但作为发展中国家，目前的投入必须首先用于保证“广覆盖”上。“广覆盖”应是最基本的医疗保障，而不是疑难杂症的保障。覆盖层次应该从低到高，先投入在基础社区卫生医疗上，而不是大量投入在三级医院。 因此政府在投入时，首先要重新对“广覆盖”的层次进行重新构架，其次要改变过去只投硬件不投软件的思路。过去的政府投入基本用在医疗设施的改善，而忽略了医疗服务最关键的“人”的因素。并且应该对现有医疗机构进行重新布局梳理，该关闭的关闭，该转制的转制，而那些被纳入公共医疗体系的人员，从事的是公共服务事业，理应享有公务员待遇。 反方 “非法、灰色、伪科学”利益链挥之不去，国家投入再多也无济于事，再多的资金也会被巨大的“黑洞”所吞噬。 李海林：不少人认为，政府投入不足是导致“以药养医”，从而使老百姓看病难、看病贵的症结。但实际上，国家通过不同方式也投入了不少，关键是“如何用好钱”的问题没有得到根本解决，缺少一个合情合理合法地用好钱的体制。 有公共卫生专家推算，政府投入1元钱到公共卫生系统其作用相当于卫生系统从社会收入5元钱。高出的4元钱，1元用于筹资，0.5元用于医院增收，还有2.5元流入了“黑洞”。因此“非法、灰色、伪科学”利益链挥之不去，国家投入再多也无济于事，再多的资金也会被巨大的“黑洞”所吞噬。解决“如何看好病”和“如何用好钱”这两大问题，才是医改方案成功的必要条件。 新医改强调加大政府投入，其产生的千亿增量资金，对医药行业毫无疑问是重大利好。但这些资金流入行业后，究竟“好”了谁，“好”了合法的还是非法的？恐怕还要看医改的组合拳怎么打。 政府主导会否“扼杀”市场机制 正方 由于医疗卫生的特殊性，在世界各国都不是单纯的市场经济运作，必须要求国家进行宏观调控和主导。 张赞宁：有人担心在“政府主导”的名义下，政府大包大揽，可能倒退到过去的计划体制。这个担忧是不必要的。由于医疗卫生的特殊性，在世界各国都不是单纯的市场经济运作，必须要求国家进行宏观调控和主导。 当然，医疗机构的运作依然应该是市场行为，加大政府投入不等于计划经济，这与市场经济也并不矛盾，关键在于由谁来买单。所谓“政府主导”，是要在市场运作中，能保证卫生事业的公益性和福利性特征不变，在医疗机构市场运作的同时，加大国家投入，这样才能减少患者支付，做到卫生资源配置的相对公平与公正，实现“人人享有基本卫生保健权利”的目标。 反方 将医疗笼统地定义为“公益性”，将公共和公益混为一谈，实际是个误区。 刘国恩：我一直强调医疗服务需要市场竞争。市场竞争应贯穿于医疗体系各方面：一是药品定价问题；二是采用社会医疗保险制度，构建团购医疗服务的竞争格局；三是建立对医疗保险基金管理的竞争机制，防止基金管理的新垄断。公民参与保险购买服务，管理国民保险基金的机制也要公开、公正、公平，基金管理机构可以是政府、非政府组织，也可以是私人保险公司。开放的竞争必然创造社会的进步和经济的效率。 而政府主导，不是既出资又承包，把费用全部用在国有医院上面。政府对医疗服务的干预，应该区分服务的生产和消费两大层面。首先，政府应该发挥宏观调控和政策杠杆的强制优势，出台政策旨在调动一切可以调动的社会资源，参与医疗卫生服务供给能力的建设和发展。其次，公共财政应该加大对卫生筹资的投入，建立国民医疗保险体系。 汪亮：将医疗笼统地定义为“公益性”，将公共和公益混为一谈，实际上是个误区。医疗事业按性质分为公共性、公益性、经营性医疗服务。三种性质应该分别由不同主体来兴办，根据不同服务对象，来定位各自的职能。 国家财政来自于公民纳税，提供公共医疗服务是政府理应承担的责任。政府应该兴办的是广覆盖的公共性医疗服务，但不能直接主办，而是财政出资，委托第三方专业机构对其进行管理，提供最基本的医疗服务。 公益性医疗服务则由慈善组织等社会力量兴办，针对特定人群，资金来源于捐赠善款。作为公共医疗的有效补充，政府甚至可以通过购买服务将其纳入准公共医疗服务。而在政府管理之下，有行医资格的经营性医院，主要提供给需要高端服务的高端人群。在多元需求格局的今天，同样应该存在。 医改要树立的第一个理念就是要完全摒弃由政府统一包办。所谓“政府主导”，不能走向政府大包大揽的误区。政府应该从建设型政府向公共服务型政府转型。应该按性质重新划分三类医疗服务体系，从而对政府和社会力量进行不同定位，分类管理指导。 总之，医疗事业应该由政府和社会力量共同来办，社会资本可以是有益补充，而不能排斥在医疗之外。 李海林：“十七大”报告中明确提到“政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”四分开原则，我认为要加上“收入与支出分开”这一条。医改“政府主导与市场经济相结合”的原则决定，政府主导要“主导”到位，市场经济也要“市场”到位。不能因为“政府主导”，就把市场“枪毙”了。回扣药和广告药用公共资金买单等现象不根本解决，“公益”搞不好会成为某些利益集团吃“唐僧肉”的豪宴请柬。破解“伪公益化和伪市场化”是公众关注的核心问题之一。 医疗服务价格应该提高吗 正方 现在，医疗服务中的劳动价值没有得到充分体现，而是畸形地体现在药品价格中。 张赞宁：我认为提高医疗服务价格非常合理必要。目前，医院的药品收入占总收入的50%-70%，如果拿掉这部分，医院运营将难以维系，补偿机制必须到位。并且医生作为一项高技术含量、高风险的行业，在世界各国都享有很高的待遇。而事实却是，中国医生的工资收入在全世界医务界排名倒数第一。 过去大家把对医疗体制的矛盾转嫁到了医院和医生的头上，但实际上，这和政府的投入有关。因此在“医药分家”的同时，我们必须要提高医生收入，但同时也要降低患者支付，这中间的差额就需要国家通过增加政府投入来弥补。医疗服务价格的提高部分应由政府掏腰包，而非老百姓。 汪亮：提高医疗服务价格很有必要。现在所有医疗服务中的劳动价值都没有得到充分体现，而是畸形地体现在药品价格中。要提高医疗服务价格，首先要制定一个统一的体现公共医疗特征的收费标准。其次，提高部分不应完全由消费者承担，而应由政府承担大头。 现在有不少人担心提高医疗服务价格，可能导致另一轮“看病贵”现象。这种担忧也是存在的。因此，在目前药品价格没有控制到合理区间之前，提高医疗价格尚不可行。 反方 提高医疗服务价格的必要性不大，反而可能起到反效果，把原本有治疗需求的患者“赶”出医院，甚至让更多人住不起院。 李海林：提高医疗服务价格的必要性不大，反而可能起到反效果，把原本有治疗需求的患者“赶”出医院，甚至让更多人住不起院。 国家在医疗上的投入并不低，我认为医院真正需要在“节流、开源”上下工夫。“节流”方面，医疗机构中的药品、器械、耗材、设备等物资层面的东西应通过真正市场化方式，让其回归真实价格。根据调研，如果回归真实价格，平均每年医疗机构的物质采购成本可下降50%以上，全国可节流3000亿元以上。“节流”的成效还会带来医疗负担下降，让很多看不起病的人看得起病了，会把整个医疗健康产业“蛋糕”做大，给医疗机构带来更多技术性收入，从而达到“开源”之效。“开源”上，国家再“补供方”一点，全国600万医疗健康从业人员的“体面生活”问题就能彻底解决。 【相关链接】 医改十四年 1994年 国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，由此揭开医改序幕。 1998年 国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，并陆续出台医药分家、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策。但政策的落实步履维艰。 2003年 SARS的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷。 2005年7月 国务院发展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告披露，明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”。此报告被广泛解读为失败由市场化改革所致。“看病难、看病贵”从此成为社会焦点议题。 2006年８月 国务院成立１６个部委组成的医改协调小组，由国家发改委主任和卫生部部长任双组长。 2007年1月 由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发激烈争议。随后，医改协调小组决定委托７家海内外研究机构独立制订方案。 2007年5月底 8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大部分方案倾向于市场化。 2007年7月23日 国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，要求2010年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险账户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调——补需方，而非补供方，医疗服务的提供将更市场化。 2007年9月 国家发改委宣布，最新医改方案已形成，并上报国务院。 2007年12月 卫生部部长陈竺向全国人大常委会报告医改的有关情况，明确：确立公共医疗公益性，逐步取消“以药补医”机制。卫生部有关官员透露，医改方案将提交2008年3月的“两会”讨论。陈竺也表示：“将尽快拿出人民满意的医改方案。” (记者 陈丽娟) 《国际金融报》 ( 2008-01-08 第08版 ) |
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在关于医改的公共大讨论中，全国600万医护人员的声音几乎被屏蔽，因为他们被很多人看成是问题的一部分。 就在医改方案临盆之际，医院院长们纷纷借助多个公共平台建言献策。本月9-10日，中国医院院长年会在北京人民大会堂召开。 11日，由《南方周末》和中山大学岭南学院、中山市卫生局以及国家健康科技产业基地联合主办的第四届中国医院发展论坛中山峰会召开。不少精英院长马不停蹄，同时现身两个论坛，而记者也借机对他们做了贴身采访。 “最近以来医院院长们的话题中心都是医改，但从来没有人征求过我们的意见。”宁夏医学院附属医院院长杨银学对南方周末记者说，“我们也想参与医改，不仅是利益攸关，还因为我们有这样的责任与情怀。” “我们要从改革的对象变成改革的参与者。”四川大学华西医院院长石应康说，该院是当今世界上单点规模最大、床位最多的医院。 在目前的体制下，“公”立医院在资金来源上已然不“公”——平均而言，政府财政投入只占公立医院成本的8%，大型三甲医院可能只占6%，而采访的一些大医院甚至低至1%，再加上医生的服务价值不能在正常体系中得到充分体现，造成了医院和医生以药养医、诱导病人需求等制度性趋利行为。同时，中国医疗保障体系欠缺，看病贵由此衍生为一大社会问题。 有些令人意外的是，院长们并未因此就希望政府把公立医院包下来，相反，他们一致主张：政府应该保障基层医院的支出，并把基层医院发展成提供基本医疗和公共卫生的阵地，而大型医院则可以面向市场而不需要政府来养，但是必须在医院内部引入公司化的管理体制，赋予医院管理者现在所没有的***、财权、决策权等和公司CEO类似的权限，以此在市场中竞争，并把大型医院建设成科研重地。 也就是说，对大型公立医院而言，机制比所有制更重要。 尤其值得注意的是，院长们都同时认识到信息技术对医疗、政府监督，特别是医院管理的极端重要性，信息化有可能是中国解决医疗这个世界难题的一个突破口。 “数字化医院的管理对传统医疗模式的冲击，在全球是一个发展趋势。”广东省人民医院副院长耿庆山在本报参与主办的中国医院发展论坛上说，“这在帮助政府解决看病难、看病贵的问题上可能会取得突破性的进展。” “医改应该有两个目的：一是政府建立保障体系，解决老百姓看病贵看病难问题；二是要保障医疗卫生事业自身的发展，保护600万医护人员的积极性。”院长杨银学说，“这两大利益群体必须兼顾，伤到任何一方，这个改革都是不成功的。” 院长是官，还是职业经理人？ “现在很多院长的首要目标是做官。一个成天想着当官的院长，能当好院长吗？在国外也有很多公立医院可以做得很好，所以最重要的不是产权改革，而是机制。” 石应康口述(四川大学华西医院院长) 从晚诊晚治到预防 中国经济上取得了很大的发展，在很多机制做出了符合中国特色的创新，但我觉得在医疗领域却是简单地模仿美国，以为通过市场的方式能为老百姓提供质优价廉的服务。我个人认为，这是无法实现的。 现代科技的发展，出现了许多晚诊晚治的技术、设备和药品，医疗费用爆炸式地攀升。比如说现在有一些治疗肿瘤的药，一个疗程要花二三十万，平均只能延长病人3个月的生命，结果是非常令人沮丧的。 像我岳父，他是老干部，一等残废军人，医疗费用全部报销，因为心肌梗塞，在我们医院住了5次院，做了搭桥，又放了支架，总共花了六十多万。如果他需要全自费，我也会觉得很困难，因为我一年的收入也只有十几万。 高技术密集的晚诊晚治，中国受不了。中国是一个没有完成工业化就已经进入老龄化的国家。我们没有那么多钱来做养老保障。而且老人有的病是治不好的。以前传染病很好治，常见病、多发病也比较清楚，现在的癌症、高血压、冠心病、糖尿病哪个治得好？连发达国家都治不好，你就拿钱去耗吧。 所以，再也不能走以治疗为主的路子了。中国走的路是全世界不发达国家未来要走的路，那就是从晚诊晚治变成早诊早治，从早诊早治变成预防。 中国一定要发动社区，做疾病的预防工作，做健康管理。预防和健康管理的工作是不能赚什么钱的，政府应该承担起来。 现在的社区医疗主要分为两块——社区医院和社区服务站。现在大家关注的是医院，有了病怎么治，怎么治得便宜，从来没有想到社区有没有合格的初级医生，能够像邻居一样，给社区的住户经常打打电话，串串门，在电脑上记录一下这家人的疾病遗传史、家族史、不良嗜好等等。中国医学教育是沿用前苏联的模式，是传授知识和做研究型的，没有培养起这种人，而且现在培养的也不知道到哪里去找工作。现在的许多医生只有理论，读了很多书，读了很多英语，但是不会看病。 大医院的任务是什么呢？是疑难杂症，是小医院对付不了的病。我们正在做一个国家科技部的项目——区域性协同医疗教育服务的示范工程，主要是由我们给社区医生提供一个诊疗模板，常见病如何处理？哪些病该做手术？哪些不该做手术？并帮助社区医院通过网络会诊病人。这种做法可以培养大批社区医生。我们希望以后在我们这种大医院不看初诊病人，一二级医院处理不了才到我这里来，而且病人来之前，他的所有信息都已经通过网络传到我这里来了。 机制比产权更重要 我们医院每年从财政获得的拨款只有一千多万，主要用于给1200名退休职工发工资。其他来自财政的还有一笔设施改造费，其他就什么也没有了，只能靠自己挣。 听说医改方案中有人建议把医院财务改成收支两条线，我认为这样做最后的结果绝对是最好的医生在公立大医院看最少的病人，然后都跑到民营营利医院多看病人。因为你没有一个机制让医生体现他的价值。 除了医院编制内职工的工资和医院运营的费用要自己挣以外，医院的人事权院长也控制不了，比如编制内的职工能进不能出，比如有编制的院工也可以休教学假，而外聘的年轻医生就不能评职称等等。我们医院人事管理制度还是沿用1978年的制度，我作为院长也无能为力。 院长难当，关键是你的制度是让他当官呢，还是当职业经理人？现在很多院长的首要目标是做官。一个成天想着当官的院长，能当好院长吗？在国外也有很多公立医院可以做得很好，所以最重要的不是产权改革，而是机制。 要搞清楚作为一个院长，核心业绩标准是什么，我认为一是要这家医院能否承担起社会责任，给老百姓选择适宜的技术，有很好的医疗质量和效率，二是怎么使医院的运行管理符合中国特色，保持低费用运行，三是如何把员工凝聚起来，形成好的团队文化。 现在，医生从SARS时的“白衣天使”变成了全社会的敌人，人们对中国医疗体制的不满，怨气全发到医院里来了。 医生的培养无法速成，一个好医生需要许多年的训练，包括职业技能、职业精神的培养。这种与人生命有关的职业就要求必须让最优秀的人才来从事，否则就会乱套。 政府显然养不起全国的医院 “我们有勇气面向市场，如果能像企业一样有决策权，哪怕改成非公立医院我们也愿意。” 杨银学口述(宁夏医学院附属医院院长) 中国用世界卫生资源的2%，维系了世界上22%人口的生命和健康，而且平均寿命72岁，这是中等发达国家的水平。从这个意义上看，中国医疗卫生事业发展不能不说是成功的。 但是前段时间指责说医疗卫生事业发展失败的声音非常大。这是因为将医疗卫生事业自身的改革发展与国家对全民的医疗卫生保障混为一谈。大多数人并不能明白清晰区分这两个概念，国家的责任在其中被模糊了，医院成为了一个替罪羊。 否定医改，一个理由是看病贵看病难这么一种抽象说法，二是整个医疗中出现的商业贿赂。 其实跟其他国家相比，中国看病并不难。有人说要等一早晨才能看到病，但实际上等一早晨能看到病已经不错了，在许多欧美国家从社区医院一级级转上去，常常要等上三四个月。欧美的医生一上午只看五六个病人，而我们的医生得看五六十个。因此中国很难与其他国家这样去比较。 而看病贵，其实很大程度上是由于医疗保障体系不完善，从而导致人们看不起病。 至于商业贿赂，根子在于相关的政策规章让药品在营销中出现了巨大的利润空间。如果说药品回扣像是环境污染，那么其中医院医生是被污染，但根子是药品定价机制造成的巨大的利润空间。如果不治理这个根子，即使把全国的医生都抓了判了枪毙了也没用。 所以我认为，过去医改失败，在于不能将医卫事业自身发展与国家建立医保体系分开来分析。现在的医改同样应该如此，它应该有两个目的：一是政府想解决老百姓看病贵看病难，建立保障体系，另一个是要保障医疗卫生事业自身的发展，保护600万医护人员的积极性。这两大利益群体必须兼顾，伤到任何一方，这个改革都是不成功的。保障体系不建立，需求受到抑制，影响医院发展；而伤到医院，自然最后受损的还是全国人民的健康和生命。 不管有多少套方案，出台多少细节政策，我觉得首要的是建立这个大框架的两条主线。 一条线是建立保障体系。这将使得过去受到抑制的需求释放出来，为医疗卫生事业的发展提供更大的市场。在过去，我们有至少30%的病人应该住院而没有住院，因为没有经济承受能力。 同时，就像西方国家所出现的那样，医保有可能成为医院与病人之间的第三方力量。出现医疗纠纷，是由保险机构分别与病人和医院交涉，不像中国现在是病人和医院互相扯皮关系闹僵。另外，保险机构同时也可以监控、约束医生的行为。但是目前，医保机构并没有能力做到这一点，国家的政策也没有赋予它这样的职责和权利。 另一条主线是保障医疗卫生事业自身的发展。这并不是说要把医生都养起来。政府显然养不起全国的医院，而且这种养只会养出懒汉，人的惰性是天性。另外，中国改革开放最重要的是激励机制出现了并在不断得到完善，但是养医生将会导致激励机制的扭曲。比如说，两个医生，一个勤快一年做300台手术，一个懒惰一年只做30台，收入都差不多，这个激励机制就肯定会出问题的。医生没有积极性，将导致医院的水平大幅下滑。 在这条主线上，政府要做的，是加强监管。任何人任何机构，缺乏监管，都很容易出问题。从另一方面来说，监管也可以使得一些希望更好治理的医院有可以借助的力量来完善自身。拿我们医院来说，2005年卫生部抽查处方时是西北地区最糟糕的，合格率只有百分之十几。2006年我们因此痛下决心，内部不断抽查，一张单子不合格就罚款100元，这年卫生部抽查时合格率已达百分之九十多。到今年的抽查，连检查的人都难以置信，合格率是百分之百。 但是，目前我们普遍感觉到，医疗卫生事业自身发展最大的问题是政策的不明朗。比如大医院与社区医院的发展问题。 现在有种说法，说国家想广泛建立社区医院，可能对大医院形成冲击，也许将来会门可罗雀，所以要限制大医院。尽管国家没有给出政策，但一些地方政府已经作出反应，开始放出这种信号。明显的，大医院要申请增加床位或者人员编制，现在就很不容易了。 但事实上，各级医院都应该肩负不同责任，形成不同层级的清晰架构。就像战争时期，民兵、游击队、武工队与正规部队是共存的，大家各自有不同的主要针对对象，却又互相配合。 在现阶段，病人的需求决定了医院的发展，而不是政府的意志。我们医院1400张床位已经住了1700人，还有一大摞住院申请单压在那里。即使是培育社区医院，短期内也很难改变市场对大医院的扩张需求。 对医院，政府其实可以不必管得太多，它们大多已经可以自行发展。改革开放以来，医院被推向市场，推得好，推出了迅猛发展。但现在还是有些不伦不类，说是事业单位，却已被推向市场游泳了，说是游泳，却又不能畅快，总有些绳子绑着胳膊。比如人事权的限制。我们医院两千多职工，行政人员占相当大的比例，按照企业来做的话二十多个行政人员就足够了。如果能精简掉两百人，按每人每年5万元计算，1000万就省出来了。 我们希望，这次医改中，医院的属性、定位、薪酬、人事等问题都能得到一个明确的指引。我们有勇气面向市场，如果能像企业一样有决策权，哪怕改成非公立医院我们也愿意。 公立医院公司化改革势在必行 “当院长难，当公立医院的院长更难，当医改思路不清、方向不明的过渡时期的公立医院院长难上加难。” 刘义成口述(山东省泰安市中心医院院长) 我经常说的一句话是，当院长难，当公立医院的院长更难，当医改思路不清、方向不明的过渡时期的公立医院院长难上加难。说你是事业单位法人，财政不给你钱；说你是企业老板，政府不给你权，定价权、人事权都是卡死了的，“难上加难”的难度就在这里。 比如我们医院吧，是泰安最大的国有医院。年营业收入近4个亿，但是财政拨款只有400万，只占1%，而离休干部看病每年就要花400万，经济压力非常大。 不给权就更明显了，医疗服务的价格是政府定死的，在编制内，你要想进个能干的人难办手续，你想让一个不能干的人走，也走不了。我们全院一共有两千多职工，只有三百多人是从社会上招聘过来的。 除此之外，现行医院管理的许多方面都存在问题。比如说现在给医生评职称的问题就很大，有些评上正高的医生英语很好，论文成果很多，但就是不会看病。因为现在评职称都是省里人事和卫生部门组织来评，但是他们不了解情况，只能通过论文成果来评，有些论文成果还有“水分”，能评出好医生吗？所以我认为，评职称应该由医院来定，以聘代评，而且正高、副高应该与看病质量挂钩，能上能下，这才行。 公立医院的改革势在必行，有效的模式是把我们这些大医院国有民营，民办非营利，通过公司化模式进行管理，以调动积极性。基层卫生院、社区中心可以由政府直接举办，实行收支两条线管理，大医院绝不能搞这个。 公立医院公司化改革的本质就是国有医院在维持公有制的基础上，通过明晰产权关系，引入公司管理的组织结构、经营理念和管理方式。设立医院董事会(理事会)，董事会(理事会)成员由出资人委托的代表、医院管理人员、医务人员代表、财务、法律等专业人员担任。董事会(理事会)享有充分的决策权，负责制定医院年度和长期发展规划，决定医院医疗服务内容和模式、院长选任、内部人员的管理及分配等重大问题。 最重要的是，现代医院法人制度应该使医院成为独立享受民事权利和承担民事义务的主体，不再是政府或国家的依附者，只有这样才能减少政府对医院的行政干预，实现政事分开。 特别需要指出的是，公立医院的公司化改革并不一定意味着这些大医院就非得变成营利性质的。产权上还可以姓“公”，但是由我们作为职业经理人来经营，不以营利为目的。 北京社区医院：政府全包试点 “支出政府全包，收入也全上缴财政。如何做到全民的健康保健，不让政府的钱白花，这是我们最花心思的、改革最头疼的地方。” 韩铮铮口述(北京肛肠医院副院长、北京市德胜社区卫生服务中心主任) 2006年2月，国务院发布关于《发展城市社区卫生服务的指导意见》，在《指导意见》里提出建立两级卫生服务体系。简单地说，就 是让社区卫生服务机构和大型综合性医院干各自的事情，社区医院主要集中于常见病、多发病、慢性病，大医院以疑难病、重病以及科研教学为主，这样使70%-80%居民的健康问题都可以在我们社区卫生服务机构解决。社区医院解决不了的通过一个绿色通道转诊到大医院，通过这种方法解决大医院人满为患、看病难的状况。这是有关社区卫生的一个总体改革思路。 北京西城区今年3月1日开始试点，年底各区要全面开始改革。改革的主要内容是实行收支两条线：支出政府全包下来，收入也全上缴财政，以此切断医务人员和病人之间的利益关系，杜绝社区医院的趋利行为。 改革之后的好处是我们的确没有了经济压力，但是我觉得不好的地方是薪水都是定死的了，很可能大家干好干坏一个样。如何做到全民的健康保健，不让政府的钱白花，这是我们最花心思的、改革最头疼的地方。 所以，我们在内部，分配是不均等的。虽然人均4.5万，最低的每个月拿1800，最高的可以拿到7000，可能更高。这个差别就是根据数量、质量、满意度和资源利用率的分值来决定的，让你确实感受到干多干少不一样，干好干坏也不一样，这样就把钱用活了。所以说即使在政府都包下来的情况下，同样需要引入竞争机制，没有竞争照样不行。 上海社区卫生的模式与北京有所不同，它是由社保机构购买服务的预付制。比如你这个社区有12万人口，经初步测算平均每一个人一个月按300块钱计算，把钱预讨给社区服务中心，如果突破了总额，多出部分就由社区卫生服务中心承担，如果钱没花完，就归卫生服务中心所有。我们觉得这种预付制挺好，会鼓励我们更积极主动地做预防，因为预防做得好就不容易得病。 现在细想起来，财政挺吃亏的。因为我们这边预防做的越多，病人看病越少，能上缴的收入也就越少，反而是医保得利了。 给健康和不健康的人群做健康管理工作是我们工作的一个重点。信息化建设在试点过程中正在摸索，北京市要求一个全科医生管理3000人，首先你得知道你管理的人都在哪儿。这一定需要建立电子化的健康信息档案和电子病历，否则每天的时间只能用来翻病历口袋了。我们正在对健康信息的采集以及管理系统进行摸索。如果这套系统建立起来，我们的工作效率会大大提高。 |
13楼2008-01-20 11:24:26
赞，好文章。 
3楼2008-01-12 14:44:45
4楼2008-01-12 18:13:16
5楼2008-01-12 18:55:47