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分享免费资源：房颤的急性期处理流程
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1 房颤流行病学 房颤是临床上最常见的心律失常，是卒中、心力衰竭等心脏不良事件的重要危险因素，在人群中的发病率为1%～2%[1,2]。有报道称，房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍，在所有的卒中患者中，将近1/5的卒中是房颤所致[3]。房颤的发生发展与性别以及年龄相关，多项大规模研究证实，男性发病率普遍高于女性，而且随着年龄增长，房颤患者的数量增多。 在40～45岁人群中，房颤的发病率＜0.5%，80岁时可增加到5%～15%。据统计，在过去的20年中，房颤患者增加了13%[2]，预计在未来的50年中，随着老龄化人口的增加，房颤患者至少会增加一倍，届时80岁以上老年人中一半以上都会是房颤患者[3]。 根据欧洲心脏病学会公布的数据显示，合并房颤的患者，总死亡率增加1倍，卒中事件发生率增加5倍，住院率增加2～3倍，患者的认知功能和生活质量以及左心室功能都会受到不同程度的影响。因此，正确认识及处理房颤患者，对预防严重的临床事件，改善患者生活质量都有很重要的作用。 2 房颤急性期控制的主要任务 稳定血流动力学状态及控制症状是急性期主要任务。大多数血流动力学状态稳定的患者，通过室率控制，可以改善症状。血流动力学状态不稳定或虽然稳定但症状不能耐受的患者，且不存在转律禁忌证时，可进行节律控制。对房颤患者进行室率控制或节律控制，在生活质量、心力衰竭、左心功能、死亡、住院治疗等方面无明显差别，早期即采取节律控制也并未见明显益处。因此，选择节律控制还是室率控制，需要结合血流动力学状态、症状、患者的意愿或医生的选择，仍然是个体化的选择。无论节律控制或室率控制，均需进行栓塞危险因素评估。对需要复律或伴有栓塞危险因素的所有房颤患者均需要抗栓治疗。 3 房颤治疗措施的定位[4,5] 目前对于治疗措施的整体定位为：基础疾病的治疗或房颤“上游”的治疗、抗栓治疗定位为改善预后的措施；抗心律失常药物治疗、复律治疗、导管消融、心室率控制定位于改善症状的措施。室率控制目前定位为改善症状的措施，将来有可能成为改善预后的措施。 4 房颤的处理流程[4,5] 4.1 抗凝治疗 抗凝治疗是房颤治疗的关键，对于患者的远期预后有非常重要的影响。对于急性期有转复律可能的患者，无论房颤持续时间长短，均应急性期抗凝治疗。具有血栓栓塞危险因素的所有房颤患者，无论采用节律控制或心室率控制均应抗栓治疗。 对于房颤发作时间＜48 h的患者，如果伴有血流动力学障碍，在应用肝素或低分子肝素下，立即行电转复。转复后，有栓塞危险因素者，需要长期抗凝。无栓塞危险因素者，不需要长期抗凝。对于房颤发作时间＞48 h或者是持续时间不明的患者，在复律前应该行抗凝治疗，使用维生素K拮抗剂将国际标准化比值（INR）控制在2.0～3.0至少3周。亦可在复律前，行食道超声检查，如无心房血栓，可不必等待3周的抗凝时间，提前复律治疗。转复后，对于无栓塞危险因素的患者继续抗凝至少4周。对于有卒中危险因素的患者，无论是否转为窦性心律，均应长期抗凝治疗。 非瓣膜病性房颤患者卒中和血栓栓塞风险因素根据CHA2DS2-VASC评分。包括：①主要风险因素，卒中病史、短暂性脑缺血发作、体循环栓塞、年龄≥75岁。上述各项每项计分2分。②临床相关非主要危险因素：心力衰竭、中重度左心室收缩功能障碍（左心室射血分数≤40%）、女性、年龄65～74岁以及血管疾病病史，上述各项每项计分1分。CHA2DS2-VASC评分为0的患者，无需长期抗凝治疗，或每天口服阿司匹林75～325 mg（推荐不进行抗凝治疗）。CHA2DS2-VASC评分1分，可以口服抗凝药或每天口服阿司匹林75～325 mg（推荐口服抗凝药治疗）。CHA2DS2-VASC评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗。 在房颤患者开始抗凝之前，除了对血栓栓塞危险因素的分层之外，也要对患者进行出血危险因素的HAS-BLED评分[H，高血压，1分；A，肝功能或肾功能异常（各1分），1或2分；S，卒中，1分；B，出血病史或出血倾向，1分；L，不稳定INR，1分；E，年龄＞65岁，1分；D，联合使用药物或酒精（各1分），1或2分；最高9分]。HAS-BLED评分≥3分时，则为出血高危组，对于这类患者，需严密监测，注意纠正导致出血风险增加的因素，如纠正高血压、减少合并用药如非甾体抗炎药，慎重应用抗栓药物。 4.2 控制心室率 血流动力学稳定的快速心室率房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。对于心功能正常者、不伴低血压及其它禁忌证的患者可首选β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。对于心功能不正常者、或伴低血压者应首选静脉胺碘酮、地高辛。急性期室率控制的靶目标心率是80～100 bpm。 4.3 转复窦律 血流动力学状态稳定患者，药物转复及电转复均可应用。电转复效果最理想，成功率高，副作用小。通常药物转复先于电转复。血流动力学状态不稳定的患者应首选电转复。血流动力学稳定，有重度器质性心脏病者应用静脉胺碘酮转律治疗。中等程度器质性心脏病患者可用静脉维纳卡兰或伊布利特。无器质性心脏病者可选用伊布利特、氟卡胺、普罗帕酮、维纳卡兰转律治疗。预激伴房颤／房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时，可选用Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮。 目前抗心律失常药物的转复率无明显差别，转律药物的选择应依据基础疾病、禁忌证、药物成本等方面进行考虑。4.4 基础疾病的治疗（“上游治疗”） 上游治疗的目的在于防止或延缓高血压、心力衰竭、炎症相关的心肌重塑。包括阻止房颤的发生（一级预防），减少房颤的复发率或减缓其进展为永久性房颤的可能（二级预防）。 5 小结 房颤是临床上最常见的心律失常，并随着年龄的增长呈现增长趋势。对于房颤患者的治疗应该是一个综合治疗，房颤急诊处理流程：抗凝治疗应放在首位，抗凝前要对患者的血栓栓塞危险和出血风险进行评估，并将抗凝治疗贯穿于整个房颤的治疗中。采用室率控制或节律控制需要个体化处理，需要结合血流动力学状态、症状、有否可纠正的诱因、患者的意愿等综合考虑。 |
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2013-11-11 14:55:58, 1.8 M
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