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pilon骨折手术技巧
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| 以下是笔者在此类手术中的一些经验，希望能抛砖引玉：（1）腓骨固定，胫腓骨双骨折应该先进行腓骨复位固定，因为腓骨下关节面往往无破坏，腓骨固定后为胫骨复位起到侧面支撑，使胫骨复位简易化。（2）巧于克氏针，在严重粉碎的pilon骨折往往伴随踝关节胫骨关节面错位，手术中首先要使关节面解剖复位，术中可使用多根克氏针固定碎骨片，同时可以使用克氏针撑开创面，增加手术操作空间。（3）恢复胫骨长度，待关节面恢复解剖位置后进入第二步――恢复胫骨正常长度，如果这步出现误差，往往造成预后不良，早期创伤性关节炎出现将难以避免。而术中因骨折粉碎，创面范围有限，所以对位对线缺乏参照物，往往在术中感觉良好，待术后拍片发现胫骨短缩。根据笔者经验，严重粉碎的plion骨折胫骨下端松质骨压缩，所以植骨难以避免，如果不需要植骨就成功对位一般可能造成胫骨短缩；另外，切开创面时应该尽量保留松与周围软组织相连的皮质骨碎片，可以用来作为恢复胫骨长度的参照。（4）钢板选择，选择相应内外固定材料进行固定，笔者经验进口解剖钢板比较合适，国产解剖钢板往往需要塑性，大大增加了手术难度，而进口解剖钢板弹性较佳，一般不需要塑性，能起到良好支持作用。（5）植骨，安装钢板时首先固定上下关节面螺钉，起到支撑胫骨作用。然后拔除部分克氏针，进行植骨，考虑到术后骨折端附近的骨吸收，植骨要填塞充分。（6）手术时间尽量短，术前准备要充分，手术步骤要考虑清楚，尽量在1个止血带时间内完成（一般设置为90分钟），否则容易造成组织水肿，增加缝合难度，而且术后皮肤软组织愈合差，容易出现软组织愈合不良导致的内固定外露，结果将是灾难性的。（7）内固定首选，切开复位后能使用内固定的尽量使用内固定，如果选择超关节外固定，限制了踝关节活动，术后不能早期活动踝关节，大大增加了创伤性关节炎的可能，而且造成总病程延长。笔者经验是骨折严重粉碎，预计踝关节面不能良好复位，50％可能二期需行踝关节融和的病人可考虑使用超关节外固定架，但尽量不予切开复位。（8）手术切口选择，胫骨下端解剖钢板解剖分内侧和外侧两种，切开也应相应予前内侧切口及前外侧切口，使用内侧切口骨折端暴露较清晰，对位方便，但缝合时张力较大，缝合困难，且骨膜外软组织稀薄，术后易出现钢板外露。外侧钢板术野较局限，对位困难，但缝合容易。在患肢无明显肿胀的情况下可行内侧切口，若患者较肿胀或踝部组织较致密的病例应尽量选用外侧解剖钢板进行内固定。 |
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