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转帖：提高对肾脏疾病的认识
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认识慢性肾脏病（CKD） 慢性肾脏病的定义 临床中，诊断为肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、通风肾、iga肾病、肾病综合征、膜性肾病、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾，等等，当这些肾病的发病迁延难愈，时间超过三个月，病人尿液和相关的血液指标出现异常，肾脏病理学、影像学发现异常，或肾脏的肾小球有效滤过率低于60%，都可统称为“慢性肾脏病”。慢性肾脏病如未能及时有效救治，导致病情恶化进展，则随病程迁延，慢性肾脏病患者将发展成为慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症。 慢性肾脏病的发病特点 慢性肾脏病发病特点有“三高”、“三低”：发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对慢性肾脏病的知晓率低、防治率低、伴发心血关病的知晓率低。调查显示，我国40岁以上人群慢性肾脏病的患病率大于10%，知晓率却不足5%。在我国，发生于肾小球肾炎的慢性肾脏病患者最多，占40%。随我国人群饮食结构和生活习惯的改变，其他的继发性慢性肾脏病正不断增多。加上我国现有医疗水平尚有限，导致我国慢性肾脏病的防治工作形势面临严峻挑战。 慢性肾脏病的早期症状 熟悉掌握慢性肾脏病早期可能出现的症状，可以对慢性肾脏病的发生起到警示作用，便于慢性肾脏病患者早期诊断和治疗，有效遏制病情恶化。通常，当尿液中出现大量泡沫以及尿中见血色或夜尿增多，即尿常规检查尿中出现尿蛋白和红细胞，则可能为慢性肾脏病早期发生的预警信号。早期慢性肾脏病的症状不显见，如一般的慢性肾炎患者都没有特别明显的不适症状。故有尿液异常时，建议就医检查诊断。一旦病人感觉自身有明显疲劳、贫血等非常明显的症状出现才去就医时，可能慢性肾脏病病情已经过了早期阶段了，这样将为慢性肾脏病的后期治疗带来更大的难度。 慢性肾脏病的预防和治疗 一旦患有慢性肾脏病，是很难根治的。但是，不是说患有了慢性肾脏病，就不可避免的发生尿毒症。早期对慢性肾脏病进行干预控制，阻止其恶化进展完全做的到。因此，对慢性肾脏病做好防治工作是慢性肾脏病患者身体康复的关键所在。 对慢性肾脏病的防治工作主要包含有以下三点： 首先，鉴于慢性肾脏病的发病特点——知晓率低，则需要动员全社会所有人引起对慢性肾脏病的重视，每个人应该积极主动的防治慢性肾脏病。 其次，要加强早期防治工作，防止慢性肾脏病的发生。这就需要，对自身已有的肾脏疾病（如慢性肾炎）及其危险因素（如蛋白尿、高血压）等进行及时有效的治疗，还要对可能引起肾脏继发损害的疾病（如糖尿病、通风、高血压等）和危险因素（如吸烟、高脂血症等）进行及时有效的治疗和控制，两方面共同作用，防止慢性肾脏病的发生和恶化进展。 最后，延缓甚至逆转慢性肾脏病的恶化进展。具体就是，不仅要对已有的慢性肾脏病就其进展的危险因素，如高血压、蛋白尿、血尿、贫血等，进行及时有效的治疗；而且对慢性肾脏病中晚期阶段患者全身各个系统的严重并发症，尤其是心脑血管并发症进行防止，从而降低肾衰、尿毒症的病死率，达到提高慢性肾脏病患者长期存活率的目的。从对慢性肾脏病的防治临床实践看，中西医结合治疗效果最显著。在以上防治慢性肾脏病的基础上，应用西医对并发症、肾病症状对症处理的同时，结合中医药进行对慢性肾脏病患者病损肾脏的功能修复，如此，方能达到慢性肾脏病真正的有效治疗，才能有望延缓甚至逆转慢性肾脏病的恶化进程。 各种慢性肾脏病的预后 慢性肾炎的预后怎样？ 慢性肾炎病因复杂，病程较长，症情发展轻重悬殊，快慢不等，具有进行性倾向。慢性肾炎患者的自然病程变化很大，有一部分病人的病情比较稳定，经5～6年，甚至20-30年，才发展到肾功能不全期，极少数病人可自行缓解。另一部分病人的病情持续发展或反复急性发作，2～3年内即发展到肾功能衰竭。一般认为慢性肾炎的持续性高血压及持续性肾功能减退者预后较差。总之，慢性肾炎是具有进行性倾向的肾小球疾病，预后是比较差的。因此，对慢性肾炎必须早期进行治疗，定期进行复查。 肾活检的病理学分型对预后的判断比较可靠，一般认为微小病变型肾病和单纯的系膜增殖性肾炎预后较好，膜性肾病进展较慢，其预后较膜增殖性肾炎好，后者大部分病例在数年内出现肾功能不全，局灶性节段性肾小球硬化预后亦差。近年来的研究表明，除了肾小球病变外，肾小管、肾内血管及肾间质病变的程度明显影响预后。肾小管萎缩、肾内小血管硬化、肾间质大量淋巴细胞浸润及间质纤维化则预后较差。 临床观察：①发病前有溶血性链球菌感染史者较无链球菌感染史者预后好。②患者仅有蛋白尿或伴血尿，或者仅有血尿，而无其它临床症状者，预后较好。③慢性肾炎高血压型预后相对较差。若使用降压药，血压能降至正常或正常略高者，预后相对好些。血压超过22．7／14．7千帕(170／110毫米汞柱)，使用一般降压药无效者，预后较差。④出现持续性血尿者，肾功能恶化较快。⑤肾功能减退，出现氮质血症者预后差。 间质性肾炎的预后 慢性间质性肾炎的病预后随病因及肾功能损害程度而异。病因能被彻底清除时，慢性间质性肾炎可以治愈。若已至发展慢性肾功能不全阶段，则多形成慢性肾功能衰竭，预后不良。 肾病综合征的预后 肾病综合征的预后因病因、病理类型的不同，以及是否得到合理治疗等因素而存在着很大的差异。在估计肾综的预后时，下列因素可作为参考： (1)年龄：儿童原发性肾病综合征中，微小病变病占80％，2—6岁年龄组中微小病变肾病达85％，随着年龄的增长而逐渐减少。在大于30岁成人中只占20％。因该型肾病综合征预后良好，因而有54％的儿童肾病综合征可完全缓解，成人仅21％可完全缓解。但在小儿，发病年龄越小，病死率越高。也有人对此持不同看法。英国有个统计数字表明，儿童肾病综合征约15％成年后继续有症状。 (2)血尿：血尿不明显的属肾病综合征1型，病理上多为微小病变病或轻度系膜增殖性肾炎，预后较好。明显血尿的属肾病综合征Ⅱ型，预后不佳。 (3)蛋白尿：选择性蛋白尿表明病变轻，预后较好，非选择性蛋白尿预后差。如果早期有严重蛋白尿者，肾功能衰竭出现较早，预后差。 (4)高血压及氮质血症：常见于肾病综合征Ⅱ型，对激素治疗不敏感，预后不良。 (5)血清胆固醇：血清胆固醇升高多见于微小病变病，其他疾病升高的幅度较低，而系统性红斑狼疮引起的继发性肾病综合征，血清胆固醇正常，故可认为血清胆固醇升高者，预后较好。但儿童血清胆固醇高于20．8mmol／L者，病死率高。 (6)开始治疗的时间：早确诊，早治疗，预后相对较好。成人肾病综合征起病后6个月以上才开始用皮质激素治疗者预后差。有人报告68例肾病综合征，病程在6个月以上才开始激素治疗者无1例缓解，而病程少于6个月就开始激素治疗的，有15％病例完全或部分缓解。 (7)浮肿出现的时间：有统计表明，成人肾病综合征在首次出现浮肿后的第3—4年发生终末期肾功能衰竭的人数最多。 (8)对激素的反应：肾病综合征病人如果一开始就对皮质激素治疗反应不良者，预示治疗困难，预后不良。 IGA肾病预后 本病预后一般，少数人可以缓解，大部分病情进展缓慢，部分最终发生肾功能衰竭。与预后相关的因素有： （一）男性，且起病年龄较大者（大于40岁）预后较差。 （二）伴有高血压，尤其是难以控制的高血压，预后较差。 （三）肾活检病理检查呈弥漫性、增生性肾小球损害，尤其是伴有新月体形成；局灶性节段性肾小球硬化者，预后差。 多囊肾的预后 多囊肾患者的个体差异性较大，其病程的长短与有无合并症密切相关。如患者有较多的合并症及进行性尿毒症时，其预后较差；?而有的患者，虽有肾功能不全，但并无合并症，其病程进展缓慢，预后相对较好。故临床上对多囊肾合并症处理的好坏可成为决定预后的关键。本病出现临床症状的年龄越轻其预后越差。一般在症状出现后可存活10年左右，若不做透析疗法和肾移植，平均死亡年龄约50岁。本病死亡的主要原因为肾功能衰竭、心力衰竭、颅内出血及肺部感染等。 膜性肾病的预后 本病是一个缓慢发展相对良性的疾病，据世界各地报告10年存活率在80%左右。影响本病预后的因素比较公认的为大量蛋白尿及肾功能损害，其他因素各家分析结果不一。 (1)年龄：儿童预后较好，10年存活率可达90%以上，大部分在诊断后5年内蛋白尿会自发性完全缓解，成人则大约是25%，通常在起病后3年以上方会发生。 (2)性别： Kincaid-Smith报道本病于妇女为肯定良性疾病。5年、10年及15年的生存率均为99%，但若本病妇女妊娠则会加重病情的发展。 (3)蛋白尿程度：已公认蛋白尿程度影响预后，起病肾活检时有肾病综合征者，10年、15年存活率分别为76%及60%；而无肾病综合征者10年、15年存活率均在98%。另外，可依据蛋白尿程度及持续时间作粗略估计：①蛋白尿≥8g/d持续6个月以上者，预后不良的出现率为66%；②蛋白尿≥6g/d持续9个月以上者，预后不良出现率为55%。 (4)高血压：有难以控制的高血压者预后不良。 (5)肉眼血尿：本病一般不出现肉眼血尿，若出现肉眼血尿，可提示转变为新月体型肾炎，预后不好。 (6)肾功能：公认肾功能是决定预后的一个指标，起始肾功能及肌酐清除率下降速度是两个决定性的因素。 (7)组织学变化：肾小管与间质病变是公认的预后不良的指标，而肾小球病变与预后关系意见则不一致。 继发性肾病的预后 继发性肾病综合征中，系统性红斑狼疮预后很差，发生肾病综合征后肾功能急剧恶化，常于肾病综合征后5个月内死于尿毒症。糖尿病性肾病综合征预后也不好，常伴有高血压及氮质血症，也常发生充血性心力衰竭。约25％的病人可在6年内、50％病人在10年内、75％病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，从出现蛋白尿到死于尿毒症的平均时间约为10年；糖尿病肾病的预后也与其肾脏病理改变性质有关，弥漫型较结节型糖尿病肾病易发展为尿毒症。过敏性紫癜性肾炎大部分患者预后良好，尤其是儿童患者。对于成年患者预后的看法不一。一般认为成年患者出现慢性肾衰的危险性高。特别是老年，起病为急性肾炎综合征，或持续性肾病综合征者预后较差。但也有人系统观察后认为，成年人患肾病综合征伴高血压及氮质血症者的长期预后也是好的。肾脏病理改变程度也是决定预后的关键因素。病理下，出现新月体的肾小球越少，预后越好。本病女性患者于病后短期内不宜妊娠，妊娠后期应密切观察血压及肾功能变化。 下面附上南山医院祝主任当年的课件《提高对肾脏疾病的认识》  |
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